• 代理受領書を重複して発行した。本来2月利用分を発行すべきところを、1月利用分を間違えて発行し利用者に渡した。利用者には1月利用分の代理受領書が2回渡されてしまった。2月分の代理受領書の発行をして、間違えたことの文書を添付して保護者に渡す予定。

＜実樹＞

• 分類：外傷
  原因：観察不十分
  内容：利用児が他児の保護者と職員に順番に抱きついて回っていた際に、他利用児の保護者抱きついたまま方にに噛みついた。すぐに謝罪し、後日電話で状態を確認する。今後は、関わる大人が適切な距離感で関わるよう共有する。　
  　

＜わかば＞

• 分類：外傷
  療育までの待ち時間で車での待機中、利用児が車から出たことに保護者が気付かず、施設から約1㎞の場所で保護されているところを発見した。療育までの待機場所の検討を行う。　

• 毎月の相談支援事業所への利用状況報告一覧に、当該事業所と契約の無い利用者名があったことが、相談支援事業所からの連絡で分かる。今後、入力の際に変更や間違いがないかを二人以上で確認することを徹底する。
  　

• 分類：外傷
  原因：観察不十分・設備・環境
  内容：割れているスイッチを利用者が触り、指から出血した。スイッチが割れている事にスタッフが気付いていなかった。療育前後に破損部が無いかの確認を行うことと、スタッフ間での周知を行う。
  　

• 担当が目を離している間、蓋が割れているスイッチを利用者が触り指を切り出血した。すぐに止血を行い、一緒にいた母親と怪我の状況を確認した。破損しているものや場所がないか、療育の前後で毎回確認を行う。周知を徹底する。
   

• 利用児の兄弟がバランスボールで遊んでいた際、バランスを崩し台で額を強打し内出血した。すぐに患部を冷やし安静にした。迎えに来た母親に報告し謝罪した。兄弟児の見守りは担当以外とも連携を取り状況を共有する。
  　

＜いぶき＞

• ベッド上で座位練習中に利用者が大きく横に傾き、スタッフが支えきれずにゆっくりではあったが頭部から転落した。今後は周囲にクッションやマットを置き急な姿勢の変化に対応できるようにする。"

• 分類：外傷
  原因：判断ミス
  内容：ブランコから降りる際に手で鼻を打ち鼻から出血、側臥位で安静にさせ止血を行った。迎えに来られた歩御者に状況を伝え、自宅で様子を見ていただくよう伝える。。

＜いぶき＞

• 分類：連絡・連携 原因：観察不十分・思い込み・チームワーク
  内容：
  敷地外の駐車場に利用者が一人でいる所をスタッフが発見する。すぐに本人を屋内へ誘導し、その後はその利用者に対して常にスタッフが付き添う。今後の対応としても必ずスタッフが付き添うようにする。

• 分類：外傷
  原因：判断ミス 活動中に、部屋の壁に備え付けられている突出した棚の縁に、額の左側をぶつけた。発赤はないが痛みの訴えがあり保冷剤で患部を冷やした。今後は、棚の縁に目立つ印をつける。動的な活動の際は、棚付近に近付かないように活動の場所を限定する。
  　
• 分類：その他
  原因：観察不充分 担当者が活動の準備のため離室した時に、利用児が油性ペンで壁に落書きしてしまった。本人の協力も得て消す作業を行った。今後は、使い終わった道具はすぐに片付ける。
  　
• 分類：連絡・連携
  原因：確認漏れ・思い込み 霧島市役所へ郵送するべき書類を姶良市役所へ郵送してしまった。封筒の宛名を2名以上で確認してから郵送する。

＜いぶき＞

• 分類：その他
  原因 観察不十分 利用者宅へ送迎の際、ご家族の要望で別ルートからの侵入後、その際敷地内の蓋にタイヤが乗り上げた。センターに報告し、後日責任者が訪問し、確認・謝罪した。
  　
• 分類：連絡・連携
  原因：観察不十分、チームワーク、設備・環境　利用者が施設の外に出ていることにスタッフが気付き、施設内に促した。玄関にセンサーを設置していたが電池切れで反応しなかった。センサーの確認の実施と状況に合わせて他部署のスタッフにも見守りの声掛けを行う。

• 分類：外傷
  原因：判断ミス・チームワーク 他児の後を追っていた子どもと、振り返った子どもが衝突し額をぶつけた。患部を目視で確認し冷やして活動を継続した。今後は、危険な場面を予測してすぐに動ける体制を作り、関わるスタッフで共有する。
  　
• 分類：転倒
  原因：判断ミス ジャンプしていた児が、バランスを崩し子ども用椅子の方へ倒れて側頭部を椅子にぶつけた。少し泣いた後活動に参加し、それ以降はぶつけた箇所を気にする様子はなかった。帰宅後保護者に連絡し、普段の様子と変わりないことを確認した。今後は、動きが多い時は室内の物を片付ける。

＜いぶき＞

• 分類：転落
  原因：観察不十分・判断ミス　利用者が立位台使用中に上半身がベルトから抜けていることに気付いた。要因として立位台使用前に覚醒が低かったこと、足部が抜けやすい状況がありスタッフの見守りで行っていたが当時はスタッフの見えにくい場所で行っていたことが考えられる。今後は立位台使用前の覚醒状態の確認、見守りの行いやすい場所への移動を検討していく。

• 分類：その他(破損)　
  原因：思い込み・判断ミス・設備環境。個室での活動中、スタッフの動作にて壁を破損させた。利用児の安全確保後管理者へ報告。今後の対応として、部屋の大きさと運動療法の内容で利用児とセラピストの安全が保たれるのか検討し、療育を実施する。
  　
• 分類：その他(物損)
  原因：判断ミス　施設内縦列駐車駐車場で車を移動する際にフェンスと他職員の車に接触した。管理者へ報告し、警察と保険会社への連絡をし処理を行った。

＜実樹＞

• 分類：その他(破損)　
  原因：忘れ・設備・環境　印刷機で手差し印刷をした後、すぐにトレイを閉じていなかった。他スタッフがドアを開けた際にトレイに当たりトレイが外れた。手差しトレイを使用する際は、スタッフルームや周りにいるスタッフに声を掛けドアを開ける。使用方法をトレイに貼り周知する。
  　
• 分類：その他(対応)　
  原因：観察不充分　療育開始時間に利用者が来所されたことに担当者が気付かず、帰られた。今後は、時間になったらスタッフルームから出て来所していないか確認する。他スタッフは出迎えて担当者に知らせる。
  　
• 分類：その他
  原因：確認漏れ　相談者に渡した新規利用者用問診票の中に利用中の他利用者のアンケートが挟まっていたと電話を受けた。お礼と謝罪を伝え、受け取りの日程を調整した。書類はケースごとにクリアファイルに入れ、他書類と混ざることを防ぐ。
  　
• 分類：その他（不注意）
  原因：思い込み・間違い　療育相談で先生が書かれた記録用紙を、未使用記録用紙保管場所に戻した。後日、別スタッフか発見した。今後は担当や係のスタッフが記録を確認しファイルに綴じることを徹底する。

＜めばえ＞

• 分類:その他
  原因:勘違い　母親より電話連絡があり、担当との訪問予定時間の相違が発覚、管理者より母親に謝罪した。今後は訪問終了時に次回訪問時間を確認することを徹底する。
  　
• 分類：その他
  原因：確認漏れ　書類を郵送する際、別の宛名に送ってしまった。送り先から連絡を受けて発覚。謝罪して破棄していただいた。今後は、封をする前に、宛名と内容を複数名で確認する。　

• 分類：外傷
  原因：観察不充分・設備・環境。
  子どもが開けようとしたドアが開かず、振り向いた際、柱に左頬をぶつけた。患部を確認し冷やして様子を、みた。行動を予測し安全確認、子どもへの注意喚起を行う。すぐに対応できる位置で見守る。
  　
• 分類：外傷
  原因：観察不充分。
  製作の活動中、使用したグルーガンから出過ぎた接着剤が子どもの指に付着し、熱さの訴えがあった。患部を保冷剤で冷やし、保護者へ報告、様子を見て頂くようお願いした。今後は、子どもの力に合わせて、使用する道具を検討する。
  　
• 分類：連絡・連携
  原因：確認漏れ・思い込み。
  個別サポート加算の書類を、別の相談支援事業所へ郵送した。受け取った事業所から連絡を受け発覚した。当該書類は破棄して頂くようお願いした。今後は、利用者一覧と個別のファイルで確認しながら郵送の準備を行う。

＜わかば＞

• 分類：外傷
  原因：その他(環境調整)。
  集団療育中、利用児が加湿器に足をぶつけ、転倒した。直後、足の痛みがあったため患部のアイシングを行い保護者へ説明。今後の対応として部屋に対しての利用児人数と活動内容の検討を行う、また、部屋の環境を調整する。

＜めばえ＞

• 分類：転倒
  原因：確認漏れ。
  訪問終了後、児がソファーのアーム部より前のめりになっている事に気付かず、10㎝程の所から顔から落ちてしまう。発赤、腫脹、外傷の有無確認するも見当たらず。アイスノンで冷やし様子を20分程みる。3日程は嘔吐・機嫌が悪い等の症状が出た際は受診を勧める。ご家族に謝罪する。"

• 分類：外傷
  原因：設備・環境。活動中、棚の化粧板が剥がれて児の足指に引っ掛かり出血した。同席していた保護者に説明し、絆創膏を貼り、安静に過ごし経過観察を行い、数分後に止血を確認した。月1回の物品点検時に棚の化粧板の点検も加える。
   
• 分類：その他
  原因：観察不充分・判断ミス。帰宅後、足の痛みを訴えていると保護者から連絡。トランポリンでの活動中バランスを崩したが転倒は無く、動きの変化や痛みの訴えも無く活動継続したことを保護者に報告した。足の痺れと熱感に湿布を貼り対応していたが、夜間体調不良の訴えがあり翌日インフルエンザ陽性の診断。整形外科の受診が不可となる。体調回復後、整形外科受診することを確認する。
   
• 分類：連絡・連携
  原因：確認もれ、転記ミス。スポーツ教室の講師より、8月の給与支払いが無いと連絡があった。請求書と報告書の記載内容に誤りがあった。今後は担当者間で、講師料請求をカレンダーで共有する。集団療育報告書は当日2名以上で記入し確認を行うとする。
   
• 分類：その他
  原因：確認もれ・その他。利用児の嘔吐に嘔吐キットで対応したが、箱内の袋やガウンなどが付着しており使用するまでに時間がかかった。嘔吐キットの物品の確認を行う頻度を感染委員会で検討していく。
  　

＜実樹＞

• 分類： 医療行為
  原因：観察不十分。
  気管カニューレ挿管している児の療育中にスタッフがカニューレ部の違和感を感じ、看護師が抜去していることに気付く。保護者に連絡し事前に申し合わせていた通り看護師が処置をした。移動の前後にカニューレ部の確認を行う、抜去の際に必要な物品は母親と事前に確認しておく。とする。

＜わかば＞

• 分類:外傷
  原因:判断ミス。
  同室で2人の利用者さんが活動しており1人の利用者さんが走って関わりに行った。その際に机で母趾を打ち出血。出血は数分でおさまる。行動を予測しすぐに対応できるようにする。

＜めばえ＞

• 分類：連絡・連携
  原因:勘違い 確認漏れ 思い込み 転記ミス。
  情報提供書先を誤って霧島市へ郵送していた。管理者への報告があり発覚。誤った郵送先にはシュレッダーによる破棄をお願いし提供先の入力の直しを行い姶良市へ郵送する。提出先には確認者・担当の見直しを行う。

• 分類:その他(破損)
  原因:勘違い・確認漏れ
  トイレでの移乗の際ベルトの一部を破損してしまった。管理者・保護者に報告し、破損部分は補修した。ベルト操作の際は確認しながら丁寧に扱う。とする。

＜実樹＞

• 分類：転倒
  原因：観察不十分.思い込み.判断ミス
  療育中、台に額をぶつけてしまった。姿勢が安定していないお子さんであったため転倒の可能性を予測するべきであった。対策としてクッション性のあるマットやタオルを設置することや転倒を予測しいつでも回避できるよう準備しておく。とする。
   
• 分類：転倒
  原因：観察不十分.思い込み.判断ミス
  療育中、転倒しベッドの脚で頭部をぶつけてしまった。覚醒が安定せずふらつきが見られた児であったため転倒の可能性を予測すべきであった。対策として児の状況に合わせ転倒予防や周囲の環境設定を行う。とする。

• 報告なし
  　

＜実樹＞

• 分類：転倒
  原因：観察不十分。
  バランスボールを使って鬼ごっこをしている時、走って逃げながらマットに足が引っかかり転倒。壁に額をぶつけた。患部にアイシングを行い様子をみて、翌日状況確認の電話をすると腫れも引き大丈夫とのことだった。対策として、運動の際は、安全確認、子どもへの注意喚起、大人が壁際に位置する、などの配慮を行う、とする。

• 報告なし
  　

＜実樹＞

• 報告なし

• 道具を取るための移動中に小走りになり、マット上で転倒、コブができた。対策は、転倒しそうになっても対応できるよう、対象児の近くを離れないようにする。ぶつかる事が予測される道具は片付ける。
• ボール遊び中に、転がったボールを四つ這いで追いかけ壁に額をぶつけてしまった。発赤があり5分程度冷やしグループ活動に再度参加できた。対策は、対象児の動きを予測して声を掛けたり、遊ぶ時の位置に注意して環境を整えたりする。
• 滑り台を下から登ろうとして転倒し骨盤の前部を打撲してしまう。冷やして経過をみた。対策は、対象児の近くでの見守り、靴下を脱がせる、遊具で遊ぶ時は手に何も持たせないなど、安全に遊べるように環境を調整し、適宜声掛けを行う。
• 終了後、他児と追いかけっこをしていて滑り転倒する。腫れは無いが擦りむいている状態を確認。痛みを考慮して消毒せず家庭での経過観察をお願いする。対策は、終了後すぐに迎えの保護者に引き渡す。走る時は靴下を脱がせる。
• 活動中、終わりを受け入れられず部屋から飛び出した対象児が、扉の開閉時に指を挟んでしまった。患部を冷やして保護者に説明した。対策は、危険を予測してすぐに対応できる距離を保つ。（7/27） 

• 療育終了後、駐車場付近を走り回り他児とぶつかり、右目下を打撲、保冷剤で5分程度冷やし帰宅。翌日電話にて、痛みや傷の悪化等なく受診もない事を確認。利用児を確実に保護者に引き渡し、できるだけ乗車まで見送ることとする。
• リフトで電動車椅子収納時（利用者は乗っていない）胸のアーム部分を広げたままリフトを上げてしまい、アームが破損する。管理者へ報告し、すぐに保護者へ謝罪と経緯の説明をする。アーム部分を注文し業者へ依頼する。対策としてドライバーと共にマニュアルの見直しと送迎時は必ず2人でダブルチェックを行う。
• 行政に郵送する書類と姶良市役所に送迎しなくてはいけないのを誤って姶良保健所に郵送してしまった。姶良保健所より連絡があり発覚、その日に取りに伺い丁寧にお詫びをして姶良市役所へダブルチェックをして郵送する。対策として封筒に貼るシールは準備をする時、書類のダブルチェック後、投函する時も必ずダブルチェックを行う。
• 健康診断の案内を一斉メールで送り、参加の返事をいただいた。その後、時間変更になったことを伝えておらず、元の時間に来所された。利用児と保護者に謝罪して30分待っていただいた。今後は、担当者間で情報共有し、一覧表に最終チェック欄を設けて児童発達支援部門の職員全体でチェックできる体制を作る。

• おむつ交換で膀胱留置カテーテルを固定していたテープの貼りかえが必要となり、他のスタッフにもみてもらいながら実施をした。その後、母親より固定が不十分であったと連絡があった。
• 療育終了後、担当者が保護者と会話中、担当者と手を繋いでジャンプしていた利用者がバランスを崩し転倒、後頭部を打撲した。患部を保冷剤で冷やし様子をみてから、家庭でも冷やして頂くようお願いし、帰宅された。
• 降所時、保護者と相談支援専門員が会話中に走って転倒し、額と右肘部を車体側方にぶつける。患部を保冷剤で冷やして対応。安全確保のため、保護者にも手を繋いでいただくようお願いする。
• 利用児の弟の新規利用について保護者から相談があり、改めて当事業所に電話をしてくださいとお願いしたが、保護者からの連絡はなく担当スタッフも忘れていた。今後その場で対応が困難と判断した場合はメモを取りその日の内に管理者と対応を検討する。
• 個別支援計画書を提示し来年度療育卒業を見据えて療育を行う事を保護者と共有した際、保護者は卒業を急かされたと思い不快な気持ちになられた。今後、方向性が大きく変化する場合など保護者の気持ちを確認し管理者とも状況を共有しながら必要時は管理者が話す。

• 健康保険料等の標準基準が変更されておらず、気付くのが遅れて変更されないまま控除をしていました。今後は、確認を強化し再発防止に努めます。
• 風船バトミントンを行っており、しりもちをついた時に後方の壁で頭を打った。アイシングと経過観察を行った。運動を行う際は、十分な空間を保ち、転倒の危険も予測して、クッションの利用で窓の近くを避ける。
• 訪問記録が入ったバインダーを訪問利用者の自宅に忘れて、次の訪問先に向かい、利用者さんの母親より管理者に連絡があり、忘れ物に気付いた。個人情報の取り扱いについて、再度確認し訪問終了時、バインダーなど忘れ物がないか確認する。また、使い終わったらすぐにカバンに直すようにする。

• 訪問にお伺いする時間変更があったが、スタッフへの周知、週間予定表の変更を行っておらず、ご家族にご迷惑をお掛け致しました。対策として、連絡があった時点で、スタッフへの周知、週間予定表の変更、記載、ご家族への再度確認メールを送り、今後このような事が起こらないように、徹底したいと思います。
• 管理者の軽率な発言が職員の心情を深く傷つけてしまった。今後、管理者への研修(ハラスメントに関する）を実施し、改善に努め、職員の幸福感の追求を進めていく。
• 送迎車のリフト操作時に前方に乗車していた利用者さんの車いすのタイヤと後方の利用者さんのフットレストが接触してしまった。保護者へ謝罪しフットレストの対応・調整を行った。

• なし

• シャボン玉の活動中、担当者がその場を離れた際に置いていたシャボン玉液をなめてしまった。直後にうがいを促す、今後は利用者から離れる場合は手の届く場所に物を置かないようにする。
• 12月9日午前10時30分頃にご家族より「まだ訪問に来ていないです。」とTeｌがあり、訪問変更の連絡のミスがわかり、他の日程でご相談し承諾を頂く。訪問日程変更があった際、メール送信したもの訪問日程表の確認をしていく。
• 加湿空気清浄機の洗浄厳禁のフィルターを洗ってしまい使用不能にしてしまった。掃除しなくても良い物だと指摘を受ける。掃除の前に確認を行う事にする。新フィルター購入のため購入願いの提出を行った。
• 10月分の誤りの請求書を郵送としてしまった。（辺戻をかけていたが結果がこないまま）ご家族から連絡で発見、管理者よりお詫びと入金ストップをお願いする。誤りのある請求は破棄する。
• 請求書の確認すみとのことでそのまま郵送したが、小慢の申請中だった。ご家族より指摘があり発見、管理者よりお詫びの電話をする。請求書は確認が終わっていても必ずダブルチェックを行い、新規は提出しない月は印刷しないか、請求を別にする。
• 10月分の誤りの請求書を郵送としてしまった。（辺戻をかけていたが結果がこないまま）ご家族から連絡で発見、管理者よりお詫びと入金ストップをお願いする。誤りのある請求は破棄する。
• 請求書未完成の書留を確認不足もあったのを郵送してしまった。ご家族へお詫びと共に差額の説明をして不足金の入金をしていた頂いた。請求できない場合は請求書など発行しないようにする。
• クッキング前に手を洗いに行き、気持ちが高ぶり室内に戻る際、勢いよく入室し、力のコントロールも難しく転倒する。椅子の足でおでこを打ち赤くなった為、冷やして様子を見る。イベントの際は気持ちが高まりやすいので気を付けて見る。
  　

• 開始のあいさつを行う時にタイムタイマーを操作しながら後ろ向きで椅子に座ろうとし、バランスを崩して左頬を机の端にぶつけた、発赤があり、患部を保冷材で冷やして対応した。

• お母様へのフィードバック中に発生、お子さんが隣の部屋に走って行った際に、マット上に置いてあった机に右顔面をぶつけ、右眼まぶた下の切り傷、赤みが残った。すぐに冷やし謝罪。フィードバック中でも児から眼を離さないようにする。難しい場合は他スタッフに対応をお願いする。
• 訪問終了後、利用者宅から自家用車で出る時に、車の左側後輪タイヤを縁石でこすってブロックの一部が欠けてしまった。利用者母へすぐ報告し謝罪した。管理者への報告をした。公用車を利用するようにする。出発前に縁石や当たりそうなものがないか確認する。
• 事務局にて第三者委員会に養父する送付状の宛名が対象第三者委員お二人の名前の入れ違いがあった事が第三者委員から直接お電話をいただき発覚した。事務局二人で確認をしているが、思い込みを避け、１つ１つ丁寧に対応する。
• 利用者がトイレ利用後、職員が片づけをしている時に、一人でトイレから出てそのまま裸足で、施設敷地外まで出ていってしまわれた。利用者から目をはなさない。扉を閉める等、環境も整える、対策を見直す。

• 注入した後、クレントの締め忘れがあり、座位保持のクッションなどを濡らしてしまう。今後、このような事態がおきないよう、
  1.胃ろうチューブの先端の下に敷パットやタオルなどを敷く。
  2.クレントを締めたか確認する。を徹底していきます。
• トランポリンでの活動中、新たな跳び方に取り組んだ際、タイミングが合わず座り込む形となり、左足指付近が右下腿付近に当たり痛みの訴えがあり、発赤や外傷はみられないが、跛行がみられるため保冷剤で患部を冷やす。

• 利用後に気管カニューレが抜けていることに母親が気づいて連絡があり。昼の注入後に吸入してから帰宅までの一時間、PT・STがあったが、観察をしていなかった。母親にて再注入し、体調の変化はなかった。
• 事務局担当が担当職員の研修申し込みをする際に、研修内容区別と職員の名前の漢字入力ミスがあった。研修通知が届き気付き、すぐに変更の依頼をする。入力担当としての責任で１つ１つ確認、入力し、ダブルチャックの際も指さしと読み上げを徹底する。

• 個別療育終了後の片付け中に発生。ままごとケースを持って、下段の棚に入れる際、一人で持つ状況となり、持っていた子どもさんの足の上にケースが落下した。右足、親指を冷やし、お母様に状況を確認して頂き、謝罪を行った。必ず一人作業にならない様に注意する。
• 提出書類が連絡帳ファイルに入っていたことに気づかず、保護者に資料提出を行ったことで、保護者から連絡帳ファイルに入れたと話があった。利用者全員のカルテを点検したが見つからなかった。保護者に状況を説明し謝罪した。提出書類がある場合は、荷物チェックの際、保護者の前で確認しカルテポケットに預かり資料を移す事にする。
• 給与ソフトへ入力をする際に個別設定の入力・確認が漏れてしまい差額が発生しました。謝罪をして正しい金額をお知らせてしてあります。チェックリストを作成し、再発防止に努めます。
• スタッフが口腔内のマッサージの際に、人差し指を噛まれる。流水で傷口を洗い流し消毒を行う。ケアを行う前に利用者の方の様子について他スタッフや連絡帳から情報収集し確認する。
• 中学生の小集団の活動で、段ボール紙を切っている時に誤って自分の指先を切ってしまった。すぐに止血し迎えに来た保護者に報告・謝罪をした。刃物（はさみ）を使う時の危険予測・声掛けを行う。

• ２件の書類を郵送後、受け取った方から書類に記入した名前が間違っていたという連絡を受けた。郵送物が２件以上ある場合は封をする直前まで複数人で確認をする。
• 前の療育の時間が長引いて、次の療育の開始時間が遅れてしまった。保護者より４０分の療育の時間を大切にして頂きたいとのお話を頂いた。療育の準備や片付けと保護者の方へのFBまで時間を意識する。周りのスタッフの協力をもらうことで対応を行っていく。

• 保護者より当日の療育について確認の問い合わせがあり、担当者が折り返しお電話する事となっていた。しかし他の業務などを行っており、連絡を行っておらず保護者から再度連絡をいただく。すぐ折り返しのご連絡をしなかったことに対して謝罪を行った。折り返しのお電話は受け取った時には、迅速に対応する。
• 送迎時リフトで上昇中、電動車いすと送迎車が接触し胸当てを破損した。雨の中操作者が焦っており、確認作業を怠ったため発生した。保護者に説明し、業者に修理を依頼する。リフト上下時は、複数体制で声掛けをしながら点検する。

• なし

• つくしの業務日誌で、５月から保育所等訪問支援給付費（複数）の対象者のチェック漏れがあることに気付く。対策として業務日誌の備考欄に対象者のチェック欄を作成し、２重で確認できるようにする。
• トランポリンを跳んでいる時にトランポリン上で転倒してしまい右膝の痛みを訴えていることを保護者に説明し謝罪する。今後本児の様子を観察してもらい保護者とも連携していく。不安定な場など特に見守りを強化していく。

• クリアボックスの引き出しを閉め忘れた為に、その後移動した際にひっかかりクリアボックスが破損した。破片などが無いか確認してテープなどで修理した。準備などは余裕を持って行う。
• 小集団での活動でカルタをしている時、利用者様の手と他児の膝がぶつかってしまい、右手指先が内出血した為、すぐに冷やし保護者に報告。今後は取り組み方や間隔に十分配慮する。
• 保護者と療育後の話をしている間、利用児が廊下を走りながら行き来していると、トイレから出てきた他児と肩や右額がぶつかる。数分様子を見ていたが発赤などは観察されず、自宅でも様子を見て必要に応じて幹部を冷やして頂くこととする。今後は保護者と話す際は安全が確保できる環境で行うようにする。

• なし

• 本人を追って移動している時に、大人の足が本人の踵に当たってしまい、5mm程度の切り傷が出来た。消毒後に絆創膏で処置した。保護者へ口頭で報告、謝罪を行った。移動時には本人との距離など十分に注意する。
• ボールの上での活動終了時、ボールから降りる際にバランスを崩して転倒する。本児から痛みの訴えはなく、療育終了時も身体の発赤等はみられない。不安定な場所での活動は、介助しやすい環境を作った上で取り組むように気をつける旨を保護者へも伝える。
• 療育時、気持ちの調整の為に本児と外に出ており本児が発見者より後ろに下がった際、タイヤバリアに引っかかり転倒。転倒直後、水で洗い消毒をし絆創膏を貼った。転倒時の様子などを説明し状態が悪化した場合は病院受診していただくよう保護者に伝えた。児童への声掛け、誘導、危険予測を行っていく。

• 療育活動中に興味が他にうつり、部屋から飛び出そうとする。動きを静止しようとしたときに、スタッフの爪があたりひっかいてしまい、首が赤くなり傷つけていまった。子どもの行動を予測した支援を行う。
• ブランコの活動中に、バランスを崩し転倒する。ブランコが反動で戻ってきた際に、後頭部を打つ。ブランコの高さや乗り方、取扱いに注意する。大人が本人の身体を支えられるように子どもとの距離感も気を付けて療育を行っていく。
• 利用者様の9・10月分の保険請求を行ったが返戻があった。他市から霧島市への転入で手続きを確認せずに進めた。引っ越しをされた方々は、子ども医療費受給者証も必ず確認を行う。
• 訪問時にご家族より小慢ですが請求が高いのではとご指摘がある。確認不足で請求書を郵送してしまった。管理者と確認を行い、こちらに誤りがあったため、ご迷惑をおかけしたことを電話で伝える。レセ時、種類別に確認をして気になる所は一人での判断はせず管理者に確認をもらう。

• レセプト入力を行う際に、記載事項の公費負担者番号と男女の入力ミスがあった。入力を行う際は、声に出して確認し合いながら、2人の職員で行うようにし、入力後も別の職員によるチェックを行う。
• 担当の療育日程の伝え忘れで、他事業所を利用されており、本児が療育を受ける事ができなかった。来月の予定を前月の月始めに保護者と確認する。
• 車いすへ利用者様が移乗する際、スタッフの介助のタイミングが合わずに車いすの横に両手をつくようにして転落、すり傷と青あざができたため、アイシングと絆創膏で処置し経過観察を行った。決められた手順での移乗方法を再確認する。

• 高くつり下げたブランコに乗って活動していた時、バランスを崩して転落した。本人の状態を確認し、当日保護者へ報告し、2日後経過を確認する。受診、痛み等の増悪はなかった。対策として一定以上の高さにブランコを上げない事とする。
• 看護加配加算、算定条件の誤判断による過誤請求（11、12月請求分の過誤申請）。加算等については、その条件について十分吟味し、詳細にわたって振興局等に問い合わせを行って確認する。
• R3年8月給与で7月分の超過勤務時間を入力を忘れた。9月給与分で清算。研修報告書などの書式は新しいものを遣い、研修時間・移動時間の分かる資料を添付する。
• 来所時に駐車場で転倒。左ひざにする傷あり。消毒し療育を再開する。今後は来所時に送迎スタッフが手引きを行い安全を確保する。

• 令和3年5月分請求書の訪問回数と交通費の相違があった。ご家族に説明し電話にて謝罪する。今後の対策として①請求書作成時看護記録入力画面にて確認。②請求書郵送前に再度交通費の確認をする。
• 新品のオフィスワゴンの鍵が破損。折れ曲がっていたため抜こうとしたら半分に割れてしまった。対応策としては、鍵を差し込んだままにせず、勤務帯は、鍵の保管場所を決めておく。
• イベントの案内を行う際にスタッフ間での連絡不足のため、担当が保護者へ案内を渡したかどうかを再度確認した。イベント担当者は、朝礼などの時など関係あるスタッフへ伝えて周知する。

• 以前の事業所にて、保護者より曲をコピーする目的でCDをお借りしていましたがケースはあるが中身が無くなってしまった。当時の担当者は退職したおり事業所も引越等があった為行方が分からなくなった。保護者へ事情を説明し謝罪した。今後は、保護者からは出来るだけ借りる事を避け借りる際は記録等をし当日のうちに返却する。
• 4月分のレセプトの返戻により、就学時の変更にて転記ミスが発覚する。今後は、就学時のリストアップなど請求時のWチェックを徹底する。
• 会議室にて保護者と話しをしている際、利用児の妹さんが長テーブルの角におでこをぶつける。保護者へすぐに謝罪し、外傷・腫れがあった為すぐに冷やすなどの対応をした。その後、連絡し変わった様子はないと確認する。今後は、複数名での対応や机の角に緩衝材などを検討する。子供さんから目を離さない。
• 利用児が休憩している時、マット上を転がって移動した際、パーテーションに頭をぶつけてしまった。看護師に外傷はないか確認してもらう。使用する部屋の環境等把握し、危険物と接触しないよう見守るようにする。
• 来所時に担当スタッフの不注意から転倒が発生した。消毒など処置を行い送迎スタッフ、保護者へ連絡を行った。今後は来所の際、本児の誘導を優先していく。
• 令和3年4月分請求書の訪問回数と交通費の相違があった。ご家族に説明し電話にて謝罪する。今後の対策として[1]請求書作成時看護記録入力画面にて確認。[2]請求書郵送前に再度交通費の確認をする。
• 送迎終了し帰る途中に中央車線を声対向車の右後部にぶつかる。警察に連絡し、保険会社に連絡する。体調管理に努める。
• 書類の整理時、紛失とファイリングのミス。書類の作り直しを行った。書類整理は２人で実施し報告書は事務局で統一する。

• 学校と連携について日程調整した際、保護者への確認と他事業所への連絡が遅れてしまった。今後は、学校訪問が決まった時点で保護者・他事業所・相談事業所等へ相談し利用日等の調整をする。
• 療育中に綱引きを行い、利用児が綱を引っ張ろうとして態勢を崩してしまい机と耳が接触。すぐに接触箇所を冷やすなど対応し保護者へ謝罪する。その後、電話にて確認し何も無い事を確認。今後は、利用児の特徴をしっかり判断し環境を整えてる。環境が整備出来ない時は、保護者にも協力を頂き対応する。
• 連絡不足により、ダブルブッキングしてしまった。月の変わり目の日程確認が十分されておらず療育出来ない事を謝罪し次回の日程を伝えた。今後は、サインをして貰う際にメモを渡すようにする。メール等での連絡を徹底する。
• 国保連合会より令和2年11月～令和3年1月分の過誤調整依頼書の送付