• 分類：外傷
  原因：確認漏れ・判断ミス
  内容：スポーツ教室で裸足で参加していた利用児の、深爪していた右足の指から血が滲んでいた。痛みの確認をしてから消毒し絆創膏を貼る処置を行った。今後は、必ずシューズを用意していただくよう連絡、確認を徹底する。
   

＜実樹＞

• 分類：転倒原因：判断ミス内容：グループ療育で、保護者に活動の振り返りをお話ししていた時、着席していた利用児が母に向かって走り転倒した。口唇から出血がありティッシュで抑えて止血し、保護者に説明と謝罪を行い、経過をみていただくようお願いする。今後はスタッフ間で利用児の様子について周知し、十分な見守りと環境設定を行う。
   

＜事務局＞

• 分類：その他
  原因：判断ミス
  内容:令和6年の精勤手当支給月を繰り上げたことにより、法人、個人から差額の徴収、控除が必要となった。（総額230,544円）個々人には原因の説明と謝罪を行い、給与からの控除を行う事の了承をもらう。今後アウト・ソースの検討を行う。
  　

＜実樹＞

• 分類：外傷
  原因：観察不十分、チームワーク
  内容：小集団活動の際、手を大きく動かした児が後方へ転倒し他児にぶつかった。直後にはぶつけられた児に発赤等は確認されなかったが、活動終了時に右の額に発赤を確認した。保護者に謝罪と観察を依頼し、翌日電話でその後異常なかったことを確認した。今後は、子ども同士の距離を十分にとれるよう配慮する。スタッフ間で転倒等のリスクについて情報共有する。

• 分類：外傷
  原因：確認漏れ・判断ミス
  内容：スポーツ教室で裸足で参加していた利用児の右足親指の指先（深爪をしていた部分）から血が滲んでいた。痛みの確認をし消毒と絆創膏を貼る処置を行った。保護者へ報告し、今後室内用シューズの用意をお願いした。
   

＜わかば＞

• 分類：外傷
  原因：観察不十分
  内容：利用児が他児の母親に対してスキンシップをとっていく中で髪を引っ張る等の行動があった。不安も強い児のため環境の変化は少なくして安心して過ごせるように対処していく。感覚面のアセスメントも再度行い支援方法について再検討を行う。
   

＜つぼみ＞

• 分類：チューブ類
  原因：観察不十分
  内容：移動した後に児が首をのけ反らし気管カニューレが抜去してしまった。再挿入のためにとめていたマジックテープを剥そうとしたらすでに外れていた。再挿入後母親に電話で伝え来所時にも報告と謝罪をした。移動前後気管カニューレとホルダーの確認をして事故抜去を予防する。

• 分類：転倒・転落
  原因：観察不十分・判断ミス・チームワーク
  内容：グループ療育時に対象児が椅子の背もたれの上に座ろうとして落ち着かない様子が続き、転落した。臀部の痛みを訴えたためしばらく見守り、保護者に謝罪し状況を伝える。終了後母にメールで状況を聞き、痛みがないことを確認した。今後、利用児が落ち着かない様子の時は、近くで見守る。スタッフとのふれあいを増やす、体を使って遊ぶなどの刺激を入れる、などの対策を行う。
   

• 分類：外傷
  原因：その他
  内容：対象児が、大きいボールを棚の上に片付ける際、勢い余って棚の角に口をぶつけた。口から出血があり、歯のぐらつきはなかった。すぐに保護者に状況とケガを報告し一緒に確認した。対象児は直後に遊びに参加できたが、家で経過を観察していただくようお願いした。翌日保護者に状況をうかがい、変わりなく遊んでいることを確認する。今後は、子どもに気持ちの高まりがある際はクールダウンしてから片付けを促す。危険性がある場合はスタッフが片付ける。
   

• 分類：その他
  原因：判断ミス、設備・環境
  内容：ストレッチポールに落ちないようにつかまる遊びをした後、ポールの端のパイプがセラピーマットにくい込み、マットに傷がついていることを他スタッフから指摘され気付いた。今後は、ストレッチポールに保護クッションをつけて使用する。
   

• 分類：転倒
  原因：知識不足、技術不足
  内容：足のつま先に机があたり利用者が転倒。手の甲に擦過傷ができた。母へ電話連絡し、様子をみてもらう。5日後異常なかったと連絡あり。狭い通路、障害物等ある場所での歩行介助はしない。
   

＜わかば＞

• 分類：その他
  原因：確認漏れ、忘れ、連絡不足
  内容：個別サポート加算の申請に関する不備により、算定うぃ取り下げる。今後は、申請内容に関する期日、要件を確認し、スタッフとも内容確認を行って行く。
   

＜わかば＞

• 分類：その他（破損）　
  原因：観察不十分、判断ミス、設備・環境
  内容：要求が通りづらい状況の時に、物を投げる方法で抗議を行った。ソフトブロックがスタッフに当たったり、タイマーが破損した。本人の状況を観察して、物の刺激を少なくすることやスタッフ間でも声掛けして皆が安全に過ごせるように見守る。
  　

＜めばえ＞

• 分類：転倒
  原因：思い込み、判断ミス、設備・環境
  内容：利用者の話しを傾聴している時に、利用者の児が回転する椅子でつかまり立ちをしており椅子が回転して転倒してしまった。今後は訪問中子どもの動きを予測してケガをしないようにする。子どもの安全が守れる住環境を利用者と一緒に考えて行く。
   

＜めばえ＞

• 分類：その他（ベルトの確認不足）
  原因：確認漏れ、観察不十分
  内容：幼稚園から帰宅する際、チャイルドシートに移乗。左腕を巻き込みベルトをしていた。最後の確認ができていなかった。家族より連絡あり気が付いた。今後は全ての移乗動作の際に姿勢は整っているかベルトの位置は良いかなど2人で確認する。

• 分類：外傷、転倒
  原因：観察不十分
  内容：利用児が玩具を持ったまま転倒し右頬を打撲。傷から少量の出血があり保護者に謝罪。冷却や傷の処置は本人が拒んだため様子観察する。今後の対策は、本人だけで玩具を持って移動しないようにする。衝動的な動きにつがらないように代替できる物を常備する。

• 分類：その他
  原因：勘違い
  内容：「payどん」で給食費の支払いをしていただく際、既に支払い手続きは終わっていたが、勘違いして再度支払い手続きを行い二重支払いになった。保護者に謝罪し、取り消しの手続きが完了した時点で保護者に連絡し、返金が確認されたら連絡をいただけるようお願いした。今後の対策は、支払い手続きを確実に理解しておく。利用履歴を確認する。

• 分類：外傷
  原因：観察不十分、判断ミス、設備・環境
  内容：小集団で製作活動中、利用児がセロハンテープを取ろうとして、テープカッター台の刃の部分で右手首を擦りむいてしまった。テープカッター台が横向きになっていたことが原因。絆創膏を貼り、経過を見る。保護者に謝罪と報告を行い、引き続き経過を見てもらうよう依頼する。今後は、製作の時は道具の使い方について活動の途中にも確認する。危険を予測してテープカッター使用時は、目を離さないよう十分に見守る。

• 分類：連絡・連携
  原因：忘れ・連絡不足
  内容：保護者より「就学相談会に行ったが事業所からの情報提供がなかった」と連絡を受ける。担当者が秋の就学相談会に資料を提出し忘れていた。保護者に謝罪し、関係機関に情報提供を行った。

• 分類：その他
  原因：勘違い・確認漏れ・思い込み
  内容：出勤簿の紛失があったとの連絡をうける。確認を他のスタッフと行ったが見つからず。自分の通勤用バッグの中に紛れて入っていることに気付く。今後の対策として出勤簿の確認後はそのまま事務局に届ける。そして、余裕のあるスケジュール管理に努める。

• 分類：その他
  原因：確認漏れ・観察不十分
  内容：利用者様宅から帰る際にスロープの一部に車体の前方が一部接触してしまった。その後再び訪問にて謝罪。同行者がいる際は出発前に二重確認および乗車前の確認をしっかり行う。

• 分類：その他
  原因：確認漏れ
  内容：送迎時、利用者宅のマンホールに送迎者で乗り破損する。保護者より報告を受け謝罪し、駐車の方法を統一する。

• 分類：連絡・連携
  原因：思い込み・判断ミス
  内容：対象児の会議について、会議に出席しない関係者にも伝えてしまった。会議に出席する関係者と、誤って伝えてしまった関係者に謝罪した。参加者が限定される会議などは予め確認しておく。関係者間での日常的な連絡は、個人ファイルの記録に残す。　

• 分類：転落
  原因：観察不十分
  内容：対象者がソファから降りる際に本で足を滑らせ転倒。右額を床で打ち発赤になっていた。家族へ打った場所観察、嘔吐があれば病院受診するよう伝える。今後は対象者の近くで見守り、打った場合は20分クーリング、活気の有無、ぐったりしていないか、嘔吐の確認を家族に依頼する。

• 分類：外傷
  原因：観察不充分
  内容：対象児が床に置かれた道具を取ろうとした時、立ち上がろうとした別の児の膝が対象児の右眼の周辺に当たった。発赤のある部分を冷やし様子をみた。翌日、痛みはないことを保護者に確認した。今後は、一緒に活動する子ども同士の距離感に注意する。　

• 分類：その他
  原因：確認漏れ・忘れ
  内容：利用者様のファイルを体育館に置き忘れたまま帰ってしまった。開場すると同時に入場し、ファイルを確保した。外出の際は、ファイルごと持ち出すのではなく、必要最低限のものとし、帰る際には、同行者とダブルチェックを行う。

• 分類：外傷
  原因：観察不十分
  内容：利用児が滑り台を滑り隣の部屋へ移動しようとした際に、隣の部屋から入ってきた他児とぶつかり、前額部に発赤があったため保冷剤で冷やす。利用児の動きが多くなっている時は、スタッフ間で声を掛け合い安全面での見守りを強化し衝突や転倒を防ぐ。

• 分類：外傷
  原因：観察不十分
  内容：制作時に使用していたセロハンテープを切る際に、手が刃に当たり出血した。出血などを拭き取り絆創膏を貼り様子をみた。セロハンテープを使用する前に一緒に使い方を確認し、刃が危険な事を伝える。 

• 分類：その他（書類作成の遅れ）
  原因：確認漏れ、技術不足、判断ミス
  内容：モニタリング等で聞き取りを行っていたが、実際の書類作成が遅れてしまったことが重なった。業務の優先順位の確認・業務分担の見直しを事業所内で行った。　

• 分類：その他
  原因：観察不十分
  内容：グループ活動終了し帰宅準備の際に、本人がスライムを頭部につけて髪の毛と絡んでしまった。食用油で除去した。スライムなど身体への付着、誤飲の可能性がある物を扱う際にはスタッフが一人付くようにする。

• 分類：外傷
  原因：観察不十分
  内容：使っていた玩具をスタッフルームに返しに行った後、本人が勢いよく扉を閉めて手を挟んだ。手の甲に発赤あり保冷剤で冷やした。本人の自主性を尊重する場合も扉の近くで見守る等怪我の予防を意識する。　

• 分類：連絡・連携、その他
  原因：スポーツ教室の会場予約ができておらず、中止となる。利用者・講師に謝罪し、別日で調整。今後は、毎月初めに複数のｽﾀｯﾌで確認や利用後の次回予約の確認をする。

• 分類： その他（破損）
  原因：確認不足、思い込み
  内容：多目的トイレの便座に座った時、背面にある便座のフタへもたれかかった。その時、便座のフタが破損して外れた。安全に着座できるように見守りを行う。圧力を緩衝するような工夫を行う。　

• 分類：外傷、転倒
  原因：観察不十分、判断ミス
  内容：スタッフが療育中にぶらんこを準備している間、マット上でジャンプした利用者が着地時に足をくじいた。痛みを訴える様子はあったが、しばらくすると普段通りに活動する。終了後、足首の腫れ（＋）。捻挫していた。いつもと違うことがあればこまめに状態を確認して、状態把握する。 

• 分類：チューブ関係
  原因：確認漏れ
  内容：測定実施時に頚部が後屈してしまい、カニューレがはずれてしまった。すぐに看護師の方にSpO₂と呼吸状態を確認してもらい、再挿入してもらった。今後は、カニューレがはずれないように目を離さないように徹底する。
   

• 分類：チューブ関係
  原因：確認漏れ
  内容：注入を開始した後、他のｽﾀｯﾌに付き添いを依頼して一時離れた。戻って注入の接続部のチューブが外れて注入が漏れていることに気付く。母親に連絡して漏れた分を追加で注入した。注入の時は傍にいる。離れる前後では、接続部にロックがかかっているか確認をする。
  
   

• 分類：その他
  原因：確認漏れ、思い込み
  内容：訪問時、歯ブラシの準備がなく、母が外出された。台所から歯ブラシ・コップの他にいつも使用しないスポンジブラシを使用。スポンジブラシは掃除用だった。家族に謝罪し、管理者に報告、体調確認した。今後は家族が準備した物を使用する。 

• 分類：その他
  原因： 確認もれ、思い込み
  内容：R6年11月23日（祝）8時55分頃、セコムが発動。施設への侵入者があった。警察と合同にて点検。裏の駐車場から施設へ移動した人の目撃情報があり、利用者へ確認をとる。後日、利用者が利用日を間違えて来所し、無施錠だったため子どもが扉を開けて中に入ってしまったことを確認した。対策は、施錠の二重確認。施錠担当を決め、最終で確認して回るようにする。利用者への次回日程の確認（特に祝日が入る際）を徹底。スタッフ室の内ドアも施錠して帰る。

• 分類：連絡・連携
  原因： 技術不足
  内容：保護者との面談で園が困っているという認識で伝わっていた。それを保護者が園に話をして園としては認識の違いがあった。園へ心配をかけたことをお詫びして、実際の情報を共有した。面談を定期的に行っていき、認識を共有していく。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

• 分類：転倒
  原因：その他(対応)
  内容：小集団の活動開始前、見通しや切り替えが苦手な利用者がパニックを起こし、スタッフを叩いたり、蹴ったりした。動作が止まらず、スタッフと一緒に転倒。大きなケガはなく、活動を終える。攻撃が人へ向かないよう、クッションなどを準備する。

• 分類：医療行為
  原因：確認漏れ、思い込み
  内容：注入前の胃残確認漏れで2回確認しなければいけないところを１回のみで２回注入してしまった。発覚後児の体調確認をし、母親へ連絡、謝罪した。注入指示が変更している際はその都度メニュー表を作成更新する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

• 分類：外傷
  原因：その他(対応)
  内容：来所時から不機嫌で入室を拒否する対象児に、活動参加を促す対応の途中でパニックが強まり、床に額を打ち付けてしまい、腫れ・発赤・擦り傷がみられた。数時間後保護者に連絡し痛がることなく大丈夫との報告をいただく。今後は、本人の情報と、危険のないよう本人を見守るという対応を職員間で共有する。

• 分類：外傷
  原因：観察不充分
  内容：集団活動でリース作成の時に、グルーガンの接着剤を手の上に垂らしてしまい、軽いやけどをした。すぐに流水と保冷剤で冷やし、様子を見た。今後は、グルーガンを使う時は対象物を手に持たず床に置いて接着剤を付けるようにする。 

• 分類：外傷
  原因：観察不十分
  内容：絵画教室の途中でハサミで指先を切ったとの訴えあり。切り傷を確認し処置後、迎えに来た保護者に謝罪をする。

• 分類：転倒
  原因：観察不十分
  内容：滑り台から転がるボールを立って降りて取りに行き転倒。額を床でうち発赤あり、アイスノンで幹部を冷やす。転倒リスクがある場合は座って滑るよう促し、見守りは近くで行う。

• 分類：外傷
  原因：設備・環境
  内容：SRC歩行器使用時、テーブルに口唇をぶつけてしまい微出血を起こしてしまった。今後、軽い衝撃でもテーブルにぶつける可能性がある場合は緩衝材を使用する。

＜いぶき＞

• 分類：その他（損傷）
  原因：判断ミス
  内容：日曜療育でマイクを使用し、片付けをした際、ケーブルの先端の破損に気付く。使用できないため、センター長に報告し、購入（破損したケーブルのみ）手続きを行う。　　　　　　　　　　　　　

• 分類：その他
  原因：勘違い、確認漏れ、観察不十分、思い込み、技術不足
  内容：計画書・報告書を提出先の違う所に郵送していた。クリニックより連絡があり発覚。管理者よりお詫びの電話とシュレッダーでの廃棄をお願いし、後日廃棄の確認を行う。提出先の病院には、文書を持参する。ダブルチェックは、時間にゆとりをもち、作業を行う。
   

• 分類：その他
  原因：転記ミス
  内容：令和5年5月分からの雇用保険の掛け金率に変更がありましたが、給与ソフトは変更されており、掛け金の差額が出てしまった。変更後3ヶ月までは、チェックをし確認を徹底する。

• 分類：その他
  原因：忘れ
  内容：主任業務依頼するも辞令、手当の対応を忘れる。今後、役職依頼時は議事録に残し、確認しながら、辞令・昇給等の対応を行う。

• 分類：その他
  原因：確認漏れ、思い込み
  内容：訪問時、歯ブラシの準備がなく、母が外出された。台所から歯ブラシ・コップの他にいつも使用しないスポンジブラシを使用。スポンジブラシは掃除用だった。家族に謝罪し、管理者に報告、体調確認した。今後は家族が準備した物を使用する。

• 分類：その他
  原因：確認漏れ、判断ミス
  内容：コンセントの近くで大ボールでジャンプを行っている時にトリプルタップに接触して破損した。
  対策：周りに何もないかなどの環境を確認して活動を実施する。

• 分類：外傷
  原因：判断ミス、設備・環境
  内容：大人が道具を準備するためにその場を離れた時にトランポリンを高く飛びすぎてしまい、天井に頭部をぶつけてしまう。本人の様子を確認して、アイシングを行う。
  対策：大人がそばで活動をする。トランポリンを跳ぶ時の部屋の環境、天井の鉄棒の場所にも十分注意を払う。

• 分類：連絡・連携
  原因：連絡不足
  内容：地域振興局への提出を終えたガイドラインアンケートがホームページに掲載されていないと外部から指摘を受けた。今後は、委員会内の複数人数で確認し、事務局への依頼を確実に行う。 　

• 代理受領書を重複して発行した。本来2月利用分を発行すべきところを、1月利用分を間違えて発行し利用者に渡した。利用者には1月利用分の代理受領書が2回渡されてしまった。2月分の代理受領書の発行をして、間違えたことの文書を添付して保護者に渡す予定。

• 分類：外傷
  原因：観察不十分
  内容：利用児が他児の保護者と職員に順番に抱きついて回っていた際に、他利用児の保護者抱きついたまま方にに噛みついた。すぐに謝罪し、後日電話で状態を確認する。今後は、関わる大人が適切な距離感で関わるよう共有する。　
  　

• 分類：外傷
  療育までの待ち時間で車での待機中、利用児が車から出たことに保護者が気付かず、施設から約1㎞の場所で保護されているところを発見した。療育までの待機場所の検討を行う。　

• 毎月の相談支援事業所への利用状況報告一覧に、当該事業所と契約の無い利用者名があったことが、相談支援事業所からの連絡で分かる。今後、入力の際に変更や間違いがないかを二人以上で確認することを徹底する。
  　

• 分類：外傷
  原因：観察不十分・設備・環境
  内容：割れているスイッチを利用者が触り、指から出血した。スイッチが割れている事にスタッフが気付いていなかった。療育前後に破損部が無いかの確認を行うことと、スタッフ間での周知を行う。
  　

• 担当が目を離している間、蓋が割れているスイッチを利用者が触り指を切り出血した。すぐに止血を行い、一緒にいた母親と怪我の状況を確認した。破損しているものや場所がないか、療育の前後で毎回確認を行う。周知を徹底する。
  　

• 利用児の兄弟がバランスボールで遊んでいた際、バランスを崩し台で額を強打し内出血した。すぐに患部を冷やし安静にした。迎えに来た母親に報告し謝罪した。兄弟児の見守りは担当以外とも連携を取り状況を共有する。
  　

＜いぶき＞

• ベッド上で座位練習中に利用者が大きく横に傾き、スタッフが支えきれずにゆっくりではあったが頭部から転落した。今後は周囲にクッションやマットを置き急な姿勢の変化に対応できるようにする。"

• 分類：外傷
  原因：判断ミス
  内容：ブランコから降りる際に手で鼻を打ち鼻から出血、側臥位で安静にさせ止血を行った。迎えに来られた歩御者に状況を伝え、自宅で様子を見ていただくよう伝える。。

• 分類：連絡・連携 原因：観察不十分・思い込み・チームワーク
  内容：
  敷地外の駐車場に利用者が一人でいる所をスタッフが発見する。すぐに本人を屋内へ誘導し、その後はその利用者に対して常にスタッフが付き添う。今後の対応としても必ずスタッフが付き添うようにする。

• 分類：外傷
  原因：判断ミス 活動中に、部屋の壁に備え付けられている突出した棚の縁に、額の左側をぶつけた。発赤はないが痛みの訴えがあり保冷剤で患部を冷やした。今後は、棚の縁に目立つ印をつける。動的な活動の際は、棚付近に近付かないように活動の場所を限定する。
  　
• 分類：その他
  原因：観察不充分 担当者が活動の準備のため離室した時に、利用児が油性ペンで壁に落書きしてしまった。本人の協力も得て消す作業を行った。今後は、使い終わった道具はすぐに片付ける。
  　
• 分類：連絡・連携
  原因：確認漏れ・思い込み 霧島市役所へ郵送するべき書類を姶良市役所へ郵送してしまった。封筒の宛名を2名以上で確認してから郵送する。

• 分類：その他
  原因 観察不十分 利用者宅へ送迎の際、ご家族の要望で別ルートからの侵入後、その際敷地内の蓋にタイヤが乗り上げた。センターに報告し、後日責任者が訪問し、確認・謝罪した。
  　
• 分類：連絡・連携
  原因：観察不十分、チームワーク、設備・環境　利用者が施設の外に出ていることにスタッフが気付き、施設内に促した。玄関にセンサーを設置していたが電池切れで反応しなかった。センサーの確認の実施と状況に合わせて他部署のスタッフにも見守りの声掛けを行う。

• 分類：外傷
  原因：判断ミス・チームワーク 他児の後を追っていた子どもと、振り返った子どもが衝突し額をぶつけた。患部を目視で確認し冷やして活動を継続した。今後は、危険な場面を予測してすぐに動ける体制を作り、関わるスタッフで共有する。
  　
• 分類：転倒
  原因：判断ミス ジャンプしていた児が、バランスを崩し子ども用椅子の方へ倒れて側頭部を椅子にぶつけた。少し泣いた後活動に参加し、それ以降はぶつけた箇所を気にする様子はなかった。帰宅後保護者に連絡し、普段の様子と変わりないことを確認した。今後は、動きが多い時は室内の物を片付ける。

• 分類：転落
  原因：観察不十分・判断ミス　利用者が立位台使用中に上半身がベルトから抜けていることに気付いた。要因として立位台使用前に覚醒が低かったこと、足部が抜けやすい状況がありスタッフの見守りで行っていたが当時はスタッフの見えにくい場所で行っていたことが考えられる。今後は立位台使用前の覚醒状態の確認、見守りの行いやすい場所への移動を検討していく。

• 分類：その他(破損)　
  原因：思い込み・判断ミス・設備環境。個室での活動中、スタッフの動作にて壁を破損させた。利用児の安全確保後管理者へ報告。今後の対応として、部屋の大きさと運動療法の内容で利用児とセラピストの安全が保たれるのか検討し、療育を実施する。
  　
• 分類：その他(物損)
  原因：判断ミス　施設内縦列駐車駐車場で車を移動する際にフェンスと他職員の車に接触した。管理者へ報告し、警察と保険会社への連絡をし処理を行った。

• 分類：その他(破損)　
  原因：忘れ・設備・環境　印刷機で手差し印刷をした後、すぐにトレイを閉じていなかった。他スタッフがドアを開けた際にトレイに当たりトレイが外れた。手差しトレイを使用する際は、スタッフルームや周りにいるスタッフに声を掛けドアを開ける。使用方法をトレイに貼り周知する。
  　
• 分類：その他(対応)　
  原因：観察不充分　療育開始時間に利用者が来所されたことに担当者が気付かず、帰られた。今後は、時間になったらスタッフルームから出て来所していないか確認する。他スタッフは出迎えて担当者に知らせる。
  　
• 分類：その他
  原因：確認漏れ　相談者に渡した新規利用者用問診票の中に利用中の他利用者のアンケートが挟まっていたと電話を受けた。お礼と謝罪を伝え、受け取りの日程を調整した。書類はケースごとにクリアファイルに入れ、他書類と混ざることを防ぐ。
  　
• 分類：その他（不注意）
  原因：思い込み・間違い　療育相談で先生が書かれた記録用紙を、未使用記録用紙保管場所に戻した。後日、別スタッフか発見した。今後は担当や係のスタッフが記録を確認しファイルに綴じることを徹底する。

• 分類:その他
  原因:勘違い　母親より電話連絡があり、担当との訪問予定時間の相違が発覚、管理者より母親に謝罪した。今後は訪問終了時に次回訪問時間を確認することを徹底する。
  　
• 分類：その他
  原因：確認漏れ　書類を郵送する際、別の宛名に送ってしまった。送り先から連絡を受けて発覚。謝罪して破棄していただいた。今後は、封をする前に、宛名と内容を複数名で確認する。　

• 分類：外傷
  原因：観察不充分・設備・環境。
  子どもが開けようとしたドアが開かず、振り向いた際、柱に左頬をぶつけた。患部を確認し冷やして様子を、みた。行動を予測し安全確認、子どもへの注意喚起を行う。すぐに対応できる位置で見守る。
  　
• 分類：外傷
  原因：観察不充分。
  製作の活動中、使用したグルーガンから出過ぎた接着剤が子どもの指に付着し、熱さの訴えがあった。患部を保冷剤で冷やし、保護者へ報告、様子を見て頂くようお願いした。今後は、子どもの力に合わせて、使用する道具を検討する。
  　
• 分類：連絡・連携
  原因：確認漏れ・思い込み。
  個別サポート加算の書類を、別の相談支援事業所へ郵送した。受け取った事業所から連絡を受け発覚した。当該書類は破棄して頂くようお願いした。今後は、利用者一覧と個別のファイルで確認しながら郵送の準備を行う。

• 分類：外傷
  原因：その他(環境調整)。
  集団療育中、利用児が加湿器に足をぶつけ、転倒した。直後、足の痛みがあったため患部のアイシングを行い保護者へ説明。今後の対応として部屋に対しての利用児人数と活動内容の検討を行う、また、部屋の環境を調整する。

• 分類：転倒
  原因：確認漏れ。
  訪問終了後、児がソファーのアーム部より前のめりになっている事に気付かず、10㎝程の所から顔から落ちてしまう。発赤、腫脹、外傷の有無確認するも見当たらず。アイスノンで冷やし様子を20分程みる。3日程は嘔吐・機嫌が悪い等の症状が出た際は受診を勧める。ご家族に謝罪する。"

• 分類：外傷
  原因：設備・環境。活動中、棚の化粧板が剥がれて児の足指に引っ掛かり出血した。同席していた保護者に説明し、絆創膏を貼り、安静に過ごし経過観察を行い、数分後に止血を確認した。月1回の物品点検時に棚の化粧板の点検も加える。
   
• 分類：その他
  原因：観察不充分・判断ミス。帰宅後、足の痛みを訴えていると保護者から連絡。トランポリンでの活動中バランスを崩したが転倒は無く、動きの変化や痛みの訴えも無く活動継続したことを保護者に報告した。足の痺れと熱感に湿布を貼り対応していたが、夜間体調不良の訴えがあり翌日インフルエンザ陽性の診断。整形外科の受診が不可となる。体調回復後、整形外科受診することを確認する。
   
• 分類：連絡・連携
  原因：確認もれ、転記ミス。スポーツ教室の講師より、8月の給与支払いが無いと連絡があった。請求書と報告書の記載内容に誤りがあった。今後は担当者間で、講師料請求をカレンダーで共有する。集団療育報告書は当日2名以上で記入し確認を行うとする。
   
• 分類：その他
  原因：確認もれ・その他。利用児の嘔吐に嘔吐キットで対応したが、箱内の袋やガウンなどが付着しており使用するまでに時間がかかった。嘔吐キットの物品の確認を行う頻度を感染委員会で検討していく。
  　

• 分類： 医療行為
  原因：観察不十分。
  気管カニューレ挿管している児の療育中にスタッフがカニューレ部の違和感を感じ、看護師が抜去していることに気付く。保護者に連絡し事前に申し合わせていた通り看護師が処置をした。移動の前後にカニューレ部の確認を行う、抜去の際に必要な物品は母親と事前に確認しておく。とする。

• 分類:外傷
  原因:判断ミス。
  同室で2人の利用者さんが活動しており1人の利用者さんが走って関わりに行った。その際に机で母趾を打ち出血。出血は数分でおさまる。行動を予測しすぐに対応できるようにする。

• 分類：連絡・連携
  原因:勘違い 確認漏れ 思い込み 転記ミス。
  情報提供書先を誤って霧島市へ郵送していた。管理者への報告があり発覚。誤った郵送先にはシュレッダーによる破棄をお願いし提供先の入力の直しを行い姶良市へ郵送する。提出先には確認者・担当の見直しを行う。

• 分類:その他(破損)
  原因:勘違い・確認漏れ
  トイレでの移乗の際ベルトの一部を破損してしまった。管理者・保護者に報告し、破損部分は補修した。ベルト操作の際は確認しながら丁寧に扱う。とする。

• 分類：転倒
  原因：観察不十分.思い込み.判断ミス
  療育中、台に額をぶつけてしまった。姿勢が安定していないお子さんであったため転倒の可能性を予測するべきであった。対策としてクッション性のあるマットやタオルを設置することや転倒を予測しいつでも回避できるよう準備しておく。とする。
   
• 分類：転倒
  原因：観察不十分.思い込み.判断ミス
  療育中、転倒しベッドの脚で頭部をぶつけてしまった。覚醒が安定せずふらつきが見られた児であったため転倒の可能性を予測すべきであった。対策として児の状況に合わせ転倒予防や周囲の環境設定を行う。とする。

• 報告なし
  　

• 分類：転倒
  原因：観察不十分。
  バランスボールを使って鬼ごっこをしている時、走って逃げながらマットに足が引っかかり転倒。壁に額をぶつけた。患部にアイシングを行い様子をみて、翌日状況確認の電話をすると腫れも引き大丈夫とのことだった。対策として、運動の際は、安全確認、子どもへの注意喚起、大人が壁際に位置する、などの配慮を行う、とする。

• 報告なし
  　

• 報告なし

• 道具を取るための移動中に小走りになり、マット上で転倒、コブができた。対策は、転倒しそうになっても対応できるよう、対象児の近くを離れないようにする。ぶつかる事が予測される道具は片付ける。
• ボール遊び中に、転がったボールを四つ這いで追いかけ壁に額をぶつけてしまった。発赤があり5分程度冷やしグループ活動に再度参加できた。対策は、対象児の動きを予測して声を掛けたり、遊ぶ時の位置に注意して環境を整えたりする。
• 滑り台を下から登ろうとして転倒し骨盤の前部を打撲してしまう。冷やして経過をみた。対策は、対象児の近くでの見守り、靴下を脱がせる、遊具で遊ぶ時は手に何も持たせないなど、安全に遊べるように環境を調整し、適宜声掛けを行う。
• 終了後、他児と追いかけっこをしていて滑り転倒する。腫れは無いが擦りむいている状態を確認。痛みを考慮して消毒せず家庭での経過観察をお願いする。対策は、終了後すぐに迎えの保護者に引き渡す。走る時は靴下を脱がせる。
• 活動中、終わりを受け入れられず部屋から飛び出した対象児が、扉の開閉時に指を挟んでしまった。患部を冷やして保護者に説明した。対策は、危険を予測してすぐに対応できる距離を保つ。（7/27） 

• 療育終了後、駐車場付近を走り回り他児とぶつかり、右目下を打撲、保冷剤で5分程度冷やし帰宅。翌日電話にて、痛みや傷の悪化等なく受診もない事を確認。利用児を確実に保護者に引き渡し、できるだけ乗車まで見送ることとする。
• リフトで電動車椅子収納時（利用者は乗っていない）胸のアーム部分を広げたままリフトを上げてしまい、アームが破損する。管理者へ報告し、すぐに保護者へ謝罪と経緯の説明をする。アーム部分を注文し業者へ依頼する。対策としてドライバーと共にマニュアルの見直しと送迎時は必ず2人でダブルチェックを行う。
• 行政に郵送する書類と姶良市役所に送迎しなくてはいけないのを誤って姶良保健所に郵送してしまった。姶良保健所より連絡があり発覚、その日に取りに伺い丁寧にお詫びをして姶良市役所へダブルチェックをして郵送する。対策として封筒に貼るシールは準備をする時、書類のダブルチェック後、投函する時も必ずダブルチェックを行う。
• 健康診断の案内を一斉メールで送り、参加の返事をいただいた。その後、時間変更になったことを伝えておらず、元の時間に来所された。利用児と保護者に謝罪して30分待っていただいた。今後は、担当者間で情報共有し、一覧表に最終チェック欄を設けて児童発達支援部門の職員全体でチェックできる体制を作る。

• おむつ交換で膀胱留置カテーテルを固定していたテープの貼りかえが必要となり、他のスタッフにもみてもらいながら実施をした。その後、母親より固定が不十分であったと連絡があった。
• 療育終了後、担当者が保護者と会話中、担当者と手を繋いでジャンプしていた利用者がバランスを崩し転倒、後頭部を打撲した。患部を保冷剤で冷やし様子をみてから、家庭でも冷やして頂くようお願いし、帰宅された。
• 降所時、保護者と相談支援専門員が会話中に走って転倒し、額と右肘部を車体側方にぶつける。患部を保冷剤で冷やして対応。安全確保のため、保護者にも手を繋いでいただくようお願いする。
• 利用児の弟の新規利用について保護者から相談があり、改めて当事業所に電話をしてくださいとお願いしたが、保護者からの連絡はなく担当スタッフも忘れていた。今後その場で対応が困難と判断した場合はメモを取りその日の内に管理者と対応を検討する。
• 個別支援計画書を提示し来年度療育卒業を見据えて療育を行う事を保護者と共有した際、保護者は卒業を急かされたと思い不快な気持ちになられた。今後、方向性が大きく変化する場合など保護者の気持ちを確認し管理者とも状況を共有しながら必要時は管理者が話す。