インシデント・ご意見｜インシデント

インシデント・ご意見

2023年

月	種類	内容・対応
6月	インシデント	道具を取るための移動中に小走りになり、マット上で転倒、コブができた。対策は、転倒しそうになっても対応できるよう、対象児の近くを離れないようにする。ぶつかる事が予測される道具は片付ける。ボール遊び中に、転がったボールを四つ這いで追いかけ壁に額をぶつけてしまった。発赤があり5分程度冷やしグループ活動に再度参加できた。対策は、対象児の動きを予測して声を掛けたり、遊ぶ時の位置に注意して環境を整えたりする。滑り台を下から登ろうとして転倒し骨盤の前部を打撲してしまう。冷やして経過をみた。対策は、対象児の近くでの見守り、靴下を脱がせる、遊具で遊ぶ時は手に何も持たせないなど、安全に遊べるように環境を調整し、適宜声掛けを行う。終了後、他児と追いかけっこをしていて滑り転倒する。腫れは無いが擦りむいている状態を確認。痛みを考慮して消毒せず家庭での経過観察をお願いする。対策は、終了後すぐに迎えの保護者に引き渡す。走る時は靴下を脱がせる。活動中、終わりを受け入れられず部屋から飛び出した対象児が、扉の開閉時に指を挟んでしまった。患部を冷やして保護者に説明した。対策は、危険を予測してすぐに対応できる距離を保つ。（7/27）
6月	ヒヤリハット	実　樹　：７件（7/27）わかば　：０件つくし　：０件つぼみ　：０件めばえ　：０件いぶき　：０件たんぽぽ：０件事務局　：０件
5月	インシデント	療育終了後、駐車場付近を走り回り他児とぶつかり、右目下を打撲、保冷剤で5分程度冷やし帰宅。翌日電話にて、痛みや傷の悪化等なく受診もない事を確認。利用児を確実に保護者に引き渡し、できるだけ乗車まで見送ることとする。リフトで電動車椅子収納時（利用者は乗っていない）胸のアーム部分を広げたままリフトを上げてしまい、アームが破損する。管理者へ報告し、すぐに保護者へ謝罪と経緯の説明をする。アーム部分を注文し業者へ依頼する。対策としてドライバーと共にマニュアルの見直しと送迎時は必ず2人でダブルチェックを行う。行政に郵送する書類と姶良市役所に送迎しなくてはいけないのを誤って姶良保健所に郵送してしまった。姶良保健所より連絡があり発覚、その日に取りに伺い丁寧にお詫びをして姶良市役所へダブルチェックをして郵送する。対策として封筒に貼るシールは準備をする時、書類のダブルチェック後、投函する時も必ずダブルチェックを行う。健康診断の案内を一斉メールで送り、参加の返事をいただいた。その後、時間変更になったことを伝えておらず、元の時間に来所された。利用児と保護者に謝罪して30分待っていただいた。今後は、担当者間で情報共有し、一覧表に最終チェック欄を設けて児童発達支援部門の職員全体でチェックできる体制を作る。
5月	ヒヤリハット	実　樹　：４件わかば　：０件つくし　：０件つぼみ　：０件めばえ　：０件いぶき　：８件たんぽぽ：０件事務局　：０件
4月	インシデント	おむつ交換で膀胱留置カテーテルを固定していたテープの貼りかえが必要となり、他のスタッフにもみてもらいながら実施をした。その後、母親より固定が不十分であったと連絡があった。療育終了後、担当者が保護者と会話中、担当者と手を繋いでジャンプしていた利用者がバランスを崩し転倒、後頭部を打撲した。患部を保冷剤で冷やし様子をみてから、家庭でも冷やして頂くようお願いし、帰宅された。降所時、保護者と相談支援専門員が会話中に走って転倒し、額と右肘部を車体側方にぶつける。患部を保冷剤で冷やして対応。安全確保のため、保護者にも手を繋いでいただくようお願いする。利用児の弟の新規利用について保護者から相談があり、改めて当事業所に電話をしてくださいとお願いしたが、保護者からの連絡はなく担当スタッフも忘れていた。今後その場で対応が困難と判断した場合はメモを取りその日の内に管理者と対応を検討する。個別支援計画書を提示し来年度療育卒業を見据えて療育を行う事を保護者と共有した際、保護者は卒業を急かされたと思い不快な気持ちになられた。今後、方向性が大きく変化する場合など保護者の気持ちを確認し管理者とも状況を共有しながら必要時は管理者が話す。
4月	ヒヤリハット	実　樹　：５件わかば　：１件つくし　：１件つぼみ　：２件めばえ　：２件いぶき　：１件たんぽぽ：０件事務局　：１件
3月	インシデント	健康保険料等の標準基準が変更されておらず、気付くのが遅れて変更されないまま控除をしていました。今後は、確認を強化し再発防止に努めます。風船バトミントンを行っており、しりもちをついた時に後方の壁で頭を打った。アイシングと経過観察を行った。運動を行う際は、十分な空間を保ち、転倒の危険も予測して、クッションの利用で窓の近くを避ける。訪問記録が入ったバインダーを訪問利用者の自宅に忘れて、次の訪問先に向かい、利用者さんの母親より管理者に連絡があり、忘れ物に気付いた。個人情報の取り扱いについて、再度確認し訪問終了時、バインダーなど忘れ物がないか確認する。また、使い終わったらすぐにカバンに直すようにする。
3月	ヒヤリハット	実　樹　：１件わかば　：０件つくし　：０件つぼみ　：２件めばえ　：０件いぶき　：２件たんぽぽ：１件事務局　：１件
2月	インシデント	訪問にお伺いする時間変更があったが、スタッフへの周知、週間予定表の変更を行っておらず、ご家族にご迷惑をお掛け致しました。対策として、連絡があった時点で、スタッフへの周知、週間予定表の変更、記載、ご家族への再度確認メールを送り、今後このような事が起こらないように、徹底したいと思います。管理者の軽率な発言が職員の心情を深く傷つけてしまった。今後、管理者への研修(ハラスメントに関する）を実施し、改善に努め、職員の幸福感の追求を進めていく。送迎車のリフト操作時に前方に乗車していた利用者さんの車いすのタイヤと後方の利用者さんのフットレストが接触してしまった。保護者へ謝罪しフットレストの対応・調整を行った。
2月	ヒヤリハット	実　樹　：５件わかば　：１件つくし　：１件つぼみ　：３件めばえ　：０件いぶき　：０件たんぽぽ：０件事務局　：１件
1月	インシデント	なし
1月	ヒヤリハット	実　樹　：２件わかば　：１件つくし　：１件つぼみ　：４件めばえ　：０件いぶき　：３件たんぽぽ：０件事務局　：０件

2022年

第三者委員へ報告をし、特に指摘等はありませんでした。

月	種類	内容・対応
12月	インシデント	シャボン玉の活動中、担当者がその場を離れた際に置いていたシャボン玉液をなめてしまった。直後にうがいを促す、今後は利用者から離れる場合は手の届く場所に物を置かないようにする。 12月9日午前10時30分頃にご家族より「まだ訪問に来ていないです。」とTeｌがあり、訪問変更の連絡のミスがわかり、他の日程でご相談し承諾を頂く。訪問日程変更があった際、メール送信したもの訪問日程表の確認をしていく。加湿空気清浄機の洗浄厳禁のフィルターを洗ってしまい使用不能にしてしまった。掃除しなくても良い物だと指摘を受ける。掃除の前に確認を行う事にする。新フィルター購入のため購入願いの提出を行った。 10月分の誤りの請求書を郵送としてしまった。（辺戻をかけていたが結果がこないまま）ご家族から連絡で発見、管理者よりお詫びと入金ストップをお願いする。誤りのある請求は破棄する。請求書の確認すみとのことでそのまま郵送したが、小慢の申請中だった。ご家族より指摘があり発見、管理者よりお詫びの電話をする。請求書は確認が終わっていても必ずダブルチェックを行い、新規は提出しない月は印刷しないか、請求を別にする。 10月分の誤りの請求書を郵送としてしまった。（辺戻をかけていたが結果がこないまま）ご家族から連絡で発見、管理者よりお詫びと入金ストップをお願いする。誤りのある請求は破棄する。請求書未完成の書留を確認不足もあったのを郵送してしまった。ご家族へお詫びと共に差額の説明をして不足金の入金をしていた頂いた。請求できない場合は請求書など発行しないようにする。クッキング前に手を洗いに行き、気持ちが高ぶり室内に戻る際、勢いよく入室し、力のコントロールも難しく転倒する。椅子の足でおでこを打ち赤くなった為、冷やして様子を見る。イベントの際は気持ちが高まりやすいので気を付けて見る。
12月	ヒヤリハット	実　樹　：４件わかば・つくし　：１件つぼみ　：１件めばえ　：０件いぶき　：１件たんぽぽ：０件事務局　：０件
11月	インシデント	開始のあいさつを行う時にタイムタイマーを操作しながら後ろ向きで椅子に座ろうとし、バランスを崩して左頬を机の端にぶつけた、発赤があり、患部を保冷材で冷やして対応した。
11月	ヒヤリハット	実　樹　：３件わかば・つくし　：０件つぼみ　：１件めばえ　：０件いぶき　：３件たんぽぽ：０件事務局　：０件
10月	インシデント	お母様へのフィードバック中に発生、お子さんが隣の部屋に走って行った際に、マット上に置いてあった机に右顔面をぶつけ、右眼まぶた下の切り傷、赤みが残った。すぐに冷やし謝罪。フィードバック中でも児から眼を離さないようにする。難しい場合は他スタッフに対応をお願いする。訪問終了後、利用者宅から自家用車で出る時に、車の左側後輪タイヤを縁石でこすってブロックの一部が欠けてしまった。利用者母へすぐ報告し謝罪した。管理者への報告をした。公用車を利用するようにする。出発前に縁石や当たりそうなものがないか確認する。事務局にて第三者委員会に養父する送付状の宛名が対象第三者委員お二人の名前の入れ違いがあった事が第三者委員から直接お電話をいただき発覚した。事務局二人で確認をしているが、思い込みを避け、１つ１つ丁寧に対応する。利用者がトイレ利用後、職員が片づけをしている時に、一人でトイレから出てそのまま裸足で、施設敷地外まで出ていってしまわれた。利用者から目をはなさない。扉を閉める等、環境も整える、対策を見直す。
10月	ヒヤリハット	実　樹　：４件わかば・つくし　：１件つぼみ　：１件めばえ　：０件いぶき　：４件たんぽぽ：０件事務局　：０件
9月	インシデント	注入した後、クレントの締め忘れがあり、座位保持のクッションなどを濡らしてしまう。今後、このような事態がおきないよう、 1.胃ろうチューブの先端の下に敷パットやタオルなどを敷く。 2.クレントを締めたか確認する。を徹底していきます。トランポリンでの活動中、新たな跳び方に取り組んだ際、タイミングが合わず座り込む形となり、左足指付近が右下腿付近に当たり痛みの訴えがあり、発赤や外傷はみられないが、跛行がみられるため保冷剤で患部を冷やす。
9月	ヒヤリハット	実　樹　：２件わかば・つくし　：１件つぼみ　：３件めばえ　：０件いぶき　：０件たんぽぽ：０件事務局　：０件
8月	インシデント
8月	ヒヤリハット	実　樹　：３件わかば・つくし　：６件つぼみ　：５件めばえ　：０件いぶき　：４件たんぽぽ：１件事務局　：０件
7月	インシデント	利用後に気管カニューレが抜けていることに母親が気づいて連絡があり。昼の注入後に吸入してから帰宅までの一時間、PT・STがあったが、観察をしていなかった。母親にて再注入し、体調の変化はなかった。事務局担当が担当職員の研修申し込みをする際に、研修内容区別と職員の名前の漢字入力ミスがあった。研修通知が届き気付き、すぐに変更の依頼をする。入力担当としての責任で１つ１つ確認、入力し、ダブルチャックの際も指さしと読み上げを徹底する。
7月	ヒヤリハット	実　樹　：０件わかば・つくし　：6件つぼみ　：１件めばえ　：０件いぶき　：５件たんぽぽ：０件事務局　：１件
6月	インシデント	個別療育終了後の片付け中に発生。ままごとケースを持って、下段の棚に入れる際、一人で持つ状況となり、持っていた子どもさんの足の上にケースが落下した。右足、親指を冷やし、お母様に状況を確認して頂き、謝罪を行った。必ず一人作業にならない様に注意する。提出書類が連絡帳ファイルに入っていたことに気づかず、保護者に資料提出を行ったことで、保護者から連絡帳ファイルに入れたと話があった。利用者全員のカルテを点検したが見つからなかった。保護者に状況を説明し謝罪した。提出書類がある場合は、荷物チェックの際、保護者の前で確認しカルテポケットに預かり資料を移す事にする。給与ソフトへ入力をする際に個別設定の入力・確認が漏れてしまい差額が発生しました。謝罪をして正しい金額をお知らせてしてあります。チェックリストを作成し、再発防止に努めます。スタッフが口腔内のマッサージの際に、人差し指を噛まれる。流水で傷口を洗い流し消毒を行う。ケアを行う前に利用者の方の様子について他スタッフや連絡帳から情報収集し確認する。中学生の小集団の活動で、段ボール紙を切っている時に誤って自分の指先を切ってしまった。すぐに止血し迎えに来た保護者に報告・謝罪をした。刃物（はさみ）を使う時の危険予測・声掛けを行う。
6月	ヒヤリハット	実　樹　：１件わかば・つくし　：５件つぼみ　：１件めばえ　：０件いぶき　：０件たんぽぽ：０件事務局　：０件
5月	インシデント	２件の書類を郵送後、受け取った方から書類に記入した名前が間違っていたという連絡を受けた。郵送物が２件以上ある場合は封をする直前まで複数人で確認をする。前の療育の時間が長引いて、次の療育の開始時間が遅れてしまった。保護者より４０分の療育の時間を大切にして頂きたいとのお話を頂いた。療育の準備や片付けと保護者の方へのFBまで時間を意識する。周りのスタッフの協力をもらうことで対応を行っていく。
5月	ヒヤリハット	実　樹　：２件わかば・つくし　：１件つぼみ　：４件めばえ　：０件いぶき　：８件たんぽぽ：０件事務局　：２件
4月	インシデント	保護者より当日の療育について確認の問い合わせがあり、担当者が折り返しお電話する事となっていた。しかし他の業務などを行っており、連絡を行っておらず保護者から再度連絡をいただく。すぐ折り返しのご連絡をしなかったことに対して謝罪を行った。折り返しのお電話は受け取った時には、迅速に対応する。送迎時リフトで上昇中、電動車いすと送迎車が接触し胸当てを破損した。雨の中操作者が焦っており、確認作業を怠ったため発生した。保護者に説明し、業者に修理を依頼する。リフト上下時は、複数体制で声掛けをしながら点検する。
4月	ヒヤリハット	実　樹　：３件わかば・つくし　：０件つぼみ　：０件めばえ　：０件いぶき　：０件たんぽぽ：０件事務局　：０件
3月	インシデント	なし
3月	ヒヤリハット	実　樹　：０件わかば　：４件つくし　：４件つぼみ　：１件めばえ　：２件いぶき　：０件たんぽぽ：０件事務局　：０件
2月	インシデント	つくしの業務日誌で、５月から保育所等訪問支援給付費（複数）の対象者のチェック漏れがあることに気付く。対策として業務日誌の備考欄に対象者のチェック欄を作成し、２重で確認できるようにする。トランポリンを跳んでいる時にトランポリン上で転倒してしまい右膝の痛みを訴えていることを保護者に説明し謝罪する。今後本児の様子を観察してもらい保護者とも連携していく。不安定な場など特に見守りを強化していく。
2月	ヒヤリハット	実　樹　：１件わかば　：１件つくし　：１件つぼみ　：３件めばえ　：３件いぶき　：４件たんぽぽ：０件事務局　：０件
1月	インシデント	クリアボックスの引き出しを閉め忘れた為に、その後移動した際にひっかかりクリアボックスが破損した。破片などが無いか確認してテープなどで修理した。準備などは余裕を持って行う。小集団での活動でカルタをしている時、利用者様の手と他児の膝がぶつかってしまい、右手指先が内出血した為、すぐに冷やし保護者に報告。今後は取り組み方や間隔に十分配慮する。保護者と療育後の話をしている間、利用児が廊下を走りながら行き来していると、トイレから出てきた他児と肩や右額がぶつかる。数分様子を見ていたが発赤などは観察されず、自宅でも様子を見て必要に応じて幹部を冷やして頂くこととする。今後は保護者と話す際は安全が確保できる環境で行うようにする。
1月	ヒヤリハット	実　樹　：１件わかば　：２件つくし　：２件つぼみ　：０件めばえ　：１件いぶき　：７件たんぽぽ：１件事務局　：０件

2021年

月	種類	内容・対応
12月	インシデント	なし
12月	ヒヤリハット	実　樹　：０件わかば・つくし　：０件つぼみ　：０件めばえ　：０件いぶき　：０件たんぽぽ：０件事務局　：０件
11月	インシデント	本人を追って移動している時に、大人の足が本人の踵に当たってしまい、5mm程度の切り傷が出来た。消毒後に絆創膏で処置した。保護者へ口頭で報告、謝罪を行った。移動時には本人との距離など十分に注意する。ボールの上での活動終了時、ボールから降りる際にバランスを崩して転倒する。本児から痛みの訴えはなく、療育終了時も身体の発赤等はみられない。不安定な場所での活動は、介助しやすい環境を作った上で取り組むように気をつける旨を保護者へも伝える。療育時、気持ちの調整の為に本児と外に出ており本児が発見者より後ろに下がった際、タイヤバリアに引っかかり転倒。転倒直後、水で洗い消毒をし絆創膏を貼った。転倒時の様子などを説明し状態が悪化した場合は病院受診していただくよう保護者に伝えた。児童への声掛け、誘導、危険予測を行っていく。
11月	ヒヤリハット	実　樹　：２件わかば・つくし　：１件つぼみ　：０件めばえ　：０件いぶき　：０件たんぽぽ：０件事務局　：０件
10月	インシデント	療育活動中に興味が他にうつり、部屋から飛び出そうとする。動きを静止しようとしたときに、スタッフの爪があたりひっかいてしまい、首が赤くなり傷つけていまった。子どもの行動を予測した支援を行う。ブランコの活動中に、バランスを崩し転倒する。ブランコが反動で戻ってきた際に、後頭部を打つ。ブランコの高さや乗り方、取扱いに注意する。大人が本人の身体を支えられるように子どもとの距離感も気を付けて療育を行っていく。利用者様の9・10月分の保険請求を行ったが返戻があった。他市から霧島市への転入で手続きを確認せずに進めた。引っ越しをされた方々は、子ども医療費受給者証も必ず確認を行う。訪問時にご家族より小慢ですが請求が高いのではとご指摘がある。確認不足で請求書を郵送してしまった。管理者と確認を行い、こちらに誤りがあったため、ご迷惑をおかけしたことを電話で伝える。レセ時、種類別に確認をして気になる所は一人での判断はせず管理者に確認をもらう。
10月	ヒヤリハット	実　樹　：１件わかば・つくし　：１件つぼみ　：０件めばえ　：２件いぶき　：０件たんぽぽ：０件事務局　：０件
9月	インシデント	レセプト入力を行う際に、記載事項の公費負担者番号と男女の入力ミスがあった。入力を行う際は、声に出して確認し合いながら、2人の職員で行うようにし、入力後も別の職員によるチェックを行う。担当の療育日程の伝え忘れで、他事業所を利用されており、本児が療育を受ける事ができなかった。来月の予定を前月の月始めに保護者と確認する。車いすへ利用者様が移乗する際、スタッフの介助のタイミングが合わずに車いすの横に両手をつくようにして転落、すり傷と青あざができたため、アイシングと絆創膏で処置し経過観察を行った。決められた手順での移乗方法を再確認する。
9月	ヒヤリハット	実　樹　：６件わかば・つくし　：６件つぼみ　：５件めばえ　：０件いぶき　：３件たんぽぽ：０件事務局　：０件
8月	インシデント	高くつり下げたブランコに乗って活動していた時、バランスを崩して転落した。本人の状態を確認し、当日保護者へ報告し、2日後経過を確認する。受診、痛み等の増悪はなかった。対策として一定以上の高さにブランコを上げない事とする。看護加配加算、算定条件の誤判断による過誤請求（11、12月請求分の過誤申請）。加算等については、その条件について十分吟味し、詳細にわたって振興局等に問い合わせを行って確認する。 R3年8月給与で7月分の超過勤務時間を入力を忘れた。9月給与分で清算。研修報告書などの書式は新しいものを遣い、研修時間・移動時間の分かる資料を添付する。来所時に駐車場で転倒。左ひざにする傷あり。消毒し療育を再開する。今後は来所時に送迎スタッフが手引きを行い安全を確保する。
8月	ヒヤリハット	実　樹　：２件わかば・つくし　：６件つぼみ　：２件めばえ　：３件いぶき　：２件たんぽぽ：１件事務局　：１件
7月	インシデント	令和3年5月分請求書の訪問回数と交通費の相違があった。ご家族に説明し電話にて謝罪する。今後の対策として①請求書作成時看護記録入力画面にて確認。②請求書郵送前に再度交通費の確認をする。新品のオフィスワゴンの鍵が破損。折れ曲がっていたため抜こうとしたら半分に割れてしまった。対応策としては、鍵を差し込んだままにせず、勤務帯は、鍵の保管場所を決めておく。イベントの案内を行う際にスタッフ間での連絡不足のため、担当が保護者へ案内を渡したかどうかを再度確認した。イベント担当者は、朝礼などの時など関係あるスタッフへ伝えて周知する。
7月	ヒヤリハット	実　樹　：２件わかば・つくし　：１件つぼみ　：２件めばえ　：２件いぶき　：３件たんぽぽ：０件事務局　：０件
6月	インシデント	以前の事業所にて、保護者より曲をコピーする目的でCDをお借りしていましたがケースはあるが中身が無くなってしまった。当時の担当者は退職したおり事業所も引越等があった為行方が分からなくなった。保護者へ事情を説明し謝罪した。今後は、保護者からは出来るだけ借りる事を避け借りる際は記録等をし当日のうちに返却する。 4月分のレセプトの返戻により、就学時の変更にて転記ミスが発覚する。今後は、就学時のリストアップなど請求時のWチェックを徹底する。会議室にて保護者と話しをしている際、利用児の妹さんが長テーブルの角におでこをぶつける。保護者へすぐに謝罪し、外傷・腫れがあった為すぐに冷やすなどの対応をした。その後、連絡し変わった様子はないと確認する。今後は、複数名での対応や机の角に緩衝材などを検討する。子供さんから目を離さない。利用児が休憩している時、マット上を転がって移動した際、パーテーションに頭をぶつけてしまった。看護師に外傷はないか確認してもらう。使用する部屋の環境等把握し、危険物と接触しないよう見守るようにする。来所時に担当スタッフの不注意から転倒が発生した。消毒など処置を行い送迎スタッフ、保護者へ連絡を行った。今後は来所の際、本児の誘導を優先していく。令和3年4月分請求書の訪問回数と交通費の相違があった。ご家族に説明し電話にて謝罪する。今後の対策として[1]請求書作成時看護記録入力画面にて確認。[2]請求書郵送前に再度交通費の確認をする。送迎終了し帰る途中に中央車線を声対向車の右後部にぶつかる。警察に連絡し、保険会社に連絡する。体調管理に努める。書類の整理時、紛失とファイリングのミス。書類の作り直しを行った。書類整理は２人で実施し報告書は事務局で統一する。
6月	ヒヤリハット	実　樹　：３件わかば・つくし　：１件つぼみ　：２件めばえ　：１件いぶき　：１０件たんぽぽ：０件事務局　：２件
5月	インシデント	学校と連携について日程調整した際、保護者への確認と他事業所への連絡が遅れてしまった。今後は、学校訪問が決まった時点で保護者・他事業所・相談事業所等へ相談し利用日等の調整をする。療育中に綱引きを行い、利用児が綱を引っ張ろうとして態勢を崩してしまい机と耳が接触。すぐに接触箇所を冷やすなど対応し保護者へ謝罪する。その後、電話にて確認し何も無い事を確認。今後は、利用児の特徴をしっかり判断し環境を整えてる。環境が整備出来ない時は、保護者にも協力を頂き対応する。連絡不足により、ダブルブッキングしてしまった。月の変わり目の日程確認が十分されておらず療育出来ない事を謝罪し次回の日程を伝えた。今後は、サインをして貰う際にメモを渡すようにする。メール等での連絡を徹底する。国保連合会より令和2年11月～令和3年1月分の過誤調整依頼書の送付にて利用者の資格喪失が分かる。保険証の確認後当月請求分と一緒に請求する。毎月確認はしていますが返戻になった。今後は、スタッフが訪問に行った際に確認し変更があった場合はｺﾋﾟｰをするように徹底する。毎月発行するお手紙にもう一度周知する。前日の訪問の際に、保護者面談の依頼があり日程調整をしたが担当スタッフまで伝わっておらずご家族からの連絡により判明する。その後、スタッフへ連絡し訪問に入る事が出来た。　ご家族へは今後の対応等を伝えてお詫び致しました。今後は、日程調整があった場合はその場で伝える、もしくはミーティングや勤務表でスタッフ間で確認を徹底する。お母様と本児が手を繋いで歩いて来所した際、幼稚園側駐車上へ入る曲がり角で本児が額をぶつけ腫れた。保冷剤にて5分程度患部を冷却し安静にした。お母様の判断により療育開始。お母様に状態が悪化したら病院受診をされてくださいとお伝えした。突出部はシリコン製の物で保護した。
5月	ヒヤリハット	実　樹　：２件わかば・つくし　：４件つぼみ　：３件めばえ　：２件いぶき　：５件たんぽぽ：１件事務局　：０件
4月	インシデント	利用者が、手を洗う際にハンドソープが高い所にあった為受け皿を破損してしまった。利用者にケガは無かった。今後は、スタッフ介入の元フォローに入るようにする。活動中に、利用者が机上に寝転がっていて机の端で止まれず椅子の上に落ちる。その際、唇を噛み出血する。直ちに流水で洗い、うがいをし止血行う。療育終了後再度様子を見るが出血は見られなかった。発生時、保護者もいたため一緒に対応して頂いた。今後は、転落の可能性の場所には乗らないように声掛け・誘導する。いつでも支えられすように近くで対応する。
4月	ヒヤリハット	実　樹　：９件わかば・つくし　：４件つぼみ　：１件めばえ　：１件いぶき　：１件たんぽぽ：０件事務局　：１件
3月	インシデント	1月に訪問終了したご家族より、領収書が送られてこない旨の指摘があった。入金確認後すぐに発送が出来ず対応が遅れてしまった。管理者より説明と謝罪をした。子ども医療費助成金の対象でしたが、受給資格証の確認がﾚｾﾌﾟﾄ請求に間に合わず自己負担金の請求書の送付が遅れてしまった。交通費のみの請求だったが訂正を怠った為ご家族より過剰入金が発生してしまった。ご家族へ管理者より謝罪し、返金する旨を伝え了承を得る。今後は、今まで以上に確認を徹底し請求を行う。特別支援計画（3回目）の書類をサインを貰った後に紛失してしまった。保護者へ謝罪し再度サイン頂きました。今後は、ファイルへ挟むのではなくすぐにファイリングする。利用者様の計画書の送付先を間違えて郵送していた。電話にて謝罪し直ちに破棄して頂いた。今後は、郵送先と内容が間違っていないかチェックリストを作成し確認を徹底する。
3月	ヒヤリハット	実　樹　：５件わかば　：５件つくし　：０件つぼみ　：２件めばえ　：０件いぶき　：３件たんぽぽ：０件事務局　：２件
2月	インシデント	小集団療育時、机を片付ける際に力強く持ち上げてしまい腹部に当たった弾みで壁に穴が空く。帰宅時に怪我が無いことを保護者へ説明する。移動前は運び方など確認しスタッフと一緒に行う。事務局より自己負担金の未納分の確認をした際、未納分の領収書を間違ってお渡ししていたことに気づく。ご家族へ経緯を説明し、通帳等を確認して頂き未納が確認出来たのでお支払い頂いた。　送付する際は、事務局保管用と行政用の領収書の確認を徹底する。職員の勤務形態変更を給与ｿﾌﾄへ入力を行っていなかった。変更時は給与備考ファイルへの入力を必ず行う。複数名で確認する。急いで帰宅準備をした為、利用者のファイルを持ち帰ってしまった。管理者へ連絡したが別事業所へ出勤だったので所定の位置へ戻すまでに時間を要した。使用した際はすぐに定位置へ戻す。個別支援の内容を個人のPCで作成していた。PCは必ず施設のものを使用する。利用者様の連絡先の間違ったまま日程調整のメールを送信してしまった。間違った相手から連絡があり気づく。間違った相手へ謝罪し連絡先の修正を行った。しっかり確認してから登録を行う。
2月	ヒヤリハット	実　樹　：２件わかば　：２件つくし　：０件つぼみ　：３件めばえ　：０件いぶき　：３件たんぽぽ：２件事務局　：３件部署不明　：１件
1月	インシデント	摂食・水分摂食時に利用者の手が当たり、器が割れた。その場から離し安全確保してから衣服の替えや周囲の掃除をし処理した。保護者へ状況説明し謝罪した。評価中にはさみを使用中、左中指先を切ってしまう。出血は無かったが痛みの訴え有り。保護者へその場で謝罪し、様子をみて活動へ参加する。後日電話で確認し出血・疼痛など無いことを確認する。予定表の週を間違えて確認していたた為、月１の利用者が入れ替わってしまった。他スタッフが気づき対応できた。当日の予定確認際は、PC・紙媒体等複数のスタッフで確認する。
1月	ヒヤリハット	実　樹　：３件わかば　：２件つくし　：０件つぼみ　：３件めばえ　：０件いぶき　：４件たんぽぽ：１件事務局　：０件

2020年

月	種類	内容・対応
12月	インシデント	プラットホーム上で、スタッフが後方より座位を取っている際に、利用者様が前方へ勢いよく態勢を崩しお尻の下のマットが滑り床へと滑り落ちてしまった。管理者へ報告しその後バイタルチェックや打ち身等が出ないか確認し家族へ報告し謝罪した。利用児が他利用児に押され机にぶつかり転倒。スタッフは確認できておらず聞き取りにより怪我等を探したが確認できず。保護者が迎えに来られるまで安静にさせる。状況説明し謝罪する。後日、経過確認し普段と変わりなく過ごせていることを確認。療育中に、利用児から屋外へ行きたいと訴えがある。駐車場は車の出入りがあり危険である事を伝えたが屋外へ出てしまった。施設近くの出入口まで行く。（スタッフ同行）保護者へ説明し、環境を変えたりわかばでのルールを伝え一緒に確認する。他スタッフへの支援をもらう体制をつくる。スタッフルームのパーテーションの足台に接触し破損させてしまう。他の部品で補強し安全性を確認する。
12月	ヒヤリハット	実　樹　：６件わかば　：３件つくし　：０件つぼみ　：３件めばえ　：１件いぶき　：７件たんぽぽ：０件事務局　：１件
11月	インシデント	訪問を終え、駐車場より出る際隣人宅のブロック塀と自家用車を接触させる。訪問先と隣人宅へ説明・謝罪した。療育終了時、机を片付ける（移動させる）際、キャスター付きの机転倒し児童もバランスを崩しパネルで足を打った。その場でケガの確認をし、保護者へ説明・謝罪した。対策として、キャスターを取り使用する。机・椅子等の移動はスタッフが行う。棚の上にあるブランコを取ろうと滑り台の上にのっており、降りようとした際に頭をトランポリンにぶつける。スタッフは、ブランコを持っていた為対応できなかった。外傷部を確認し、冷やした。保護者へ説明し謝罪した。スポーツ教室の開催日変更を事務局へ伝え忘れてしまい、講師より指摘を受ける。講師へは謝罪し、月毎の開催後には必ず事務局へ参加者を伝達する事を確認する。新型コロナ支援助成金についての手続きを事務局全体で把握していなかった。予定表の確認漏れで、ダブルブッキングをしてしまった。直ちに保護者へ謝罪し他ｽﾀｯﾌにて対応した。事前に予定の確認をした際は、保護者との確認やメモなどをお渡して対応する。
11月	ヒヤリハット	実　樹　：１件わかば　：２件つくし　：０件つぼみ　：２件めばえ　：２件いぶき　：５件たんぽぽ：０件事務局　：１件
10月	インシデント	公用車で担当者会議から事務所へ帰宅途中、左前タイヤの違和感があり事務所へ到着後確認するとパンクを確認する。運転する際は、十分に注意を払う。市町村より住民税の不足分に督促状が届き、変更通知書は届いていましたが給与ソフトの変更をしておらず督促料が発生してしまった。変更時は速やかに確認し徹底する。利用者の家族がお迎えに来ていたが新人スタッフのみで対応してしまい、車椅子から移動する際うまく座れず地面へ座り込む形でずり落ちてしまう。室内から気づいたスタッフが対応した。外傷や痛みなど無いことを確認し家族へ謝罪した。新人スタッフの行動等をよく把握し対応する。送迎車の保護シートが破損している事に気づく。リフトが格納される際に傘等が当たり出来たと思われる。リフトを操作する際は周囲に物がないか注意し操作する。
10月	ヒヤリハット	実　樹　：４件わかば　：６件つくし　：０件つぼみ　：７件めばえ　：３件いぶき　：１４件たんぽぽ：１件事務局　：０件
9月	インシデント	訪問希望の時間であったがスタッフが来ないとの連絡が入る。確認漏れ等により訪問できずキャンセルになる。毎週末に次週の確認メールをする旨伝え、母親へ謝罪した。座位保持のテーブルクッションを前方から外した際に、止め具の一部を破損してしまう。家族へ謝罪し装具会社へ連絡していただく。個別支援計画書のコピーを保護者へ渡す時に、他児の計画書を誤って渡してしまった。保護者へ経緯を伝え謝罪した。活動中に、持っていた道具で前歯を打ち出血がみられた。活動を中断し出血が止まってから様子をみて活動の少ない活動へ切り替える。保護者へ配慮等が足りていなかった旨伝え謝罪した。オーブンを使った活動している際に、フライ返しを置いていた物に足が触れてしい痛みの訴えがあった。すぐに冷やし様子をみる。傷や跡は残っておらず、痛みの訴えは無し。保護者へ事情を説明して謝罪する。座位保持のテーブルクッションを前方から外した際、止め具の一部が破損した。管理者が家族へ報告し謝罪。義肢装具会社へ連絡して貰い、後日来所時に新しい止め具と交換した。
9月	ヒヤリハット	実　樹　：４件わかば・つくし　：４件つぼみ　：３件めばえ　：０件いぶき　：９件たんぽぽ：１件事務局　：０件
8月	インシデント	面談中にスタッフの見守りはあったが、トランポリンで遊んでいる際高く飛んでしまい天上のパイプで鼻を打ち出血。スポーツ教室でROM検査の際、足を痛がる様子があったが継続して行った。夜になり痛みを訴えていたと保護者よりが申告有り謝罪する。呼吸器使用の児の入浴時、別の部屋に吸引器を置いたまま入浴。痰が上がってきたため呼吸器の閉塞ｱﾗｰﾑがなってしまいアンビューし吸引した。その後、身体の変化等は見られなかった。利用児・保護者へ身体的負担･不安を掛けたことを謝罪した。
8月	ヒヤリハット	実　樹　：４件わかば・つくし：４件つぼみ　：６件めばえ　：０件いぶき　：１１件たんぽぽ：１件事務局　：０件
7月	インシデント	訪問看護スタッフの交通費の請求忘れ。前年度末の2部門の収入額を入力間違いしていることに気づく。 10周年記念誌作成において、製本後に記載漏れがあることに気づく。別でシールを作成し対応した。
7月	ヒヤリハット	実　樹　：１件わかば・つくし・つぼみ　：１7件めばえ　：２件いぶき　：１３件たんぽぽ：２件事務局　：２件
6月	インシデント	ホワイトボードより自分のﾈｰﾑﾌﾟﾚｰﾄを取ろうとして幼児用の椅子からバランスを崩し転倒した。玩具を持って移動中、つまづいて転倒した。スクーターボードで遊んでいた際、勢いあまって壁に当たり壁にへこみができた。利用者にケガは無かった。駐車場より発信使用とした際、支柱に気づかず接触した。利用児を椅子に座らせベルトをする前に、EDチュウーブの支柱台を移動させた為前方に倒れてしまった。右鼻に手が当たってしまい鼻出血した。消毒の受け皿に手が当たり留め具を破損してしまった。朝の清掃時に窓の留め具が落ちているのに気づく。窓枠の一部が破損していた。
6月	ヒヤリハット	実　樹　：３件わかば・つくし　：１３件つぼみ　：２件めばえ　：０件いぶき　：１０件たんぽぽ：０件事務局　：０件
5月	インシデント	なし
5月	ヒヤリハット	実　樹　：２件わかば・つくし　：３件つぼみ　：３件めばえ　：１件いぶき　：１０件たんぽぽ：１件事務局　：０件
4月	インシデント	帰宅しようと車を発進させた際、駐車止め用のポールが上がっているのに気づかずぶつけてしまい破損が生じた。胃残量を確認し、１時間後に白湯を注入する為に胃チューブを外さずに移乗した。他スタッフより外していない事を指摘される。
4月	ヒヤリハット	実　樹　：４件わかば・つくし・めばえ　：９件めばえ　：１件いぶき　：９件たんぽぽ：０件事務局　：０件
3月	インシデント	児(利用者)の事について電話にて取材があり、相手方がご家族に承諾を得ているか確認をせずに本人の状況（情報）を伝えてしまった。 5月に特定事業所加算の対象になったが、請求ソフトの設定を変更しておらず加算が反映されていなかった。（再請求済み）※１１月発生分未報告の為掲載
3月	ヒヤリハット	実　樹　：６件わかば・つくし　：６件めばえ　：１件いぶき　：８件たんぽぽ：１件事務局　：０件
2月	インシデント	なし
2月	ヒヤリハット	実　樹　：１件わかば・つくし・つぼみ　：３件めばえ　：０件いぶき　：１０件たんぽぽ：０件事務局　：０件
1月	インシデント	なし
1月	ヒヤリハット	実　樹　：２件わかば・つくし・つぼみ　：１２件めばえ　：０件いぶき　：８件たんぽぽ：０件事務局　：０件

2019年

月

種類

内容・対応

12月

インシデント

新規評価後保護者と話しをしている際、壁の近くにあるボールを取ろうとして転倒。壁におでこをぶつける。
職員の標準月額が変更されてしあい社会保険料等が誤った額で給与から控除された。
保護者とスタッフが相談中、子どもさんが一人でスタッフ室へ行きドアを閉めた際に指を挟んだ。