特定非営利活動法人 Ryouiku Circle(療育サークル) はなはな

 

インシデント・ご意見

2022年

第三者委員へ報告をし、特に指摘等はありませんでした。

種類 内容・対応
6月 インシデント
  • 個別療育終了後の片付け中に発生。ままごとケースを持って、下段の棚に入れる際、一人で持つ状況となり、持っていた子どもさんの足の上にケースが落下した。右足、親指を冷やし、お母様に状況を確認して頂き、謝罪を行った。必ず一人作業にならない様に注意する。
  • 提出書類が連絡帳ファイルに入っていたことに気づかず、保護者に資料提出を行ったことで、保護者から連絡帳ファイルに入れたと話があった。利用者全員のカルテを点検したが見つからなかった。保護者に状況を説明し謝罪した。提出書類がある場合は、荷物チェックの際、保護者の前で確認しカルテポケットに預かり資料を移す事にする。
  • 給与ソフトへ入力をする際に個別設定の入力・確認が漏れてしまい差額が発生しました。謝罪をして正しい金額をお知らせてしてあります。チェックリストを作成し、再発防止に努めます。
  • スタッフが口腔内のマッサージの際に、人差し指を噛まれる。流水で傷口を洗い流し消毒を行う。ケアを行う前に利用者の方の様子について他スタッフや連絡帳から情報収集し確認する。
  • 中学生の小集団の活動で、段ボール紙を切っている時に誤って自分の指先を切ってしまった。すぐに止血し迎えに来た保護者に報告・謝罪をした。刃物(はさみ)を使う時の危険予測・声掛けを行う。
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 わかば・つくし :5件
 つぼみ :1件
 めばえ :0件
 いぶき :0件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
5月 インシデント
  • 2件の書類を郵送後、受け取った方から書類に記入した名前が間違っていたという連絡を受けた。郵送物が2件以上ある場合は封をする直前まで複数人で確認をする。
  • 前の療育の時間が長引いて、次の療育の開始時間が遅れてしまった。保護者より40分の療育の時間を大切にして頂きたいとのお話を頂いた。療育の準備や片付けと保護者の方へのFBまで時間を意識する。周りのスタッフの協力をもらうことで対応を行っていく。
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば・つくし :1件
 つぼみ :4件
 めばえ :0件
 いぶき :8件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :2件
4月 インシデント
  • 保護者より当日の療育について確認の問い合わせがあり、担当者が折り返しお電話する事となっていた。しかし他の業務などを行っており、連絡を行っておらず保護者から再度連絡をいただく。すぐ折り返しのご連絡をしなかったことに対して謝罪を行った。折り返しのお電話は受け取った時には、迅速に対応する。
  • 送迎時リフトで上昇中、電動車いすと送迎車が接触し胸当てを破損した。雨の中操作者が焦っており、確認作業を怠ったため発生した。保護者に説明し、業者に修理を依頼する。リフト上下時は、複数体制で声掛けをしながら点検する。
ヒヤリハット  実 樹 :3件
 わかば・つくし :0件
 つぼみ :0件
 めばえ :0件
 いぶき :0件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
3月 インシデント
  • なし
ヒヤリハット  実 樹 :0件
 わかば :4件
 つくし :4件
 つぼみ :1件
 めばえ :2件
 いぶき :0件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
2月 インシデント
  • つくしの業務日誌で、5月から保育所等訪問支援給付費(複数)の対象者のチェック漏れがあることに気付く。対策として業務日誌の備考欄に対象者のチェック欄を作成し、2重で確認できるようにする。
  • トランポリンを跳んでいる時にトランポリン上で転倒してしまい右膝の痛みを訴えていることを保護者に説明し謝罪する。今後本児の様子を観察してもらい保護者とも連携していく。不安定な場など特に見守りを強化していく。
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 わかば :1件
 つくし :1件
 つぼみ :3件
 めばえ :3件
 いぶき :4件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
1月 インシデント
  • クリアボックスの引き出しを閉め忘れた為に、その後移動した際にひっかかりクリアボックスが破損した。破片などが無いか確認してテープなどで修理した。準備などは余裕を持って行う。
  • 小集団での活動でカルタをしている時、利用者様の手と他児の膝がぶつかってしまい、右手指先が内出血した為、すぐに冷やし保護者に報告。今後は取り組み方や間隔に十分配慮する。
  • 保護者と療育後の話をしている間、利用児が廊下を走りながら行き来していると、トイレから出てきた他児と肩や右額がぶつかる。数分様子を見ていたが発赤などは観察されず、自宅でも様子を見て必要に応じて幹部を冷やして頂くこととする。今後は保護者と話す際は安全が確保できる環境で行うようにする。
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 わかば :2件
 つくし :2件
 つぼみ :0件
 めばえ :1件
 いぶき :7件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件

 

2021年

種類 内容・対応
12月 インシデント
  • なし
ヒヤリハット  実 樹 :0件
 わかば・つくし :0件
 つぼみ :0件
 めばえ :0件
 いぶき :0件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
11月 インシデント
  • 本人を追って移動している時に、大人の足が本人の踵に当たってしまい、5mm程度の切り傷が出来た。消毒後に絆創膏で処置した。保護者へ口頭で報告、謝罪を行った。移動時には本人との距離など十分に注意する。
  • ボールの上での活動終了時、ボールから降りる際にバランスを崩して転倒する。本児から痛みの訴えはなく、療育終了時も身体の発赤等はみられない。不安定な場所での活動は、介助しやすい環境を作った上で取り組むように気をつける旨を保護者へも伝える。
  • 療育時、気持ちの調整の為に本児と外に出ており本児が発見者より後ろに下がった際、タイヤバリアに引っかかり転倒。転倒直後、水で洗い消毒をし絆創膏を貼った。転倒時の様子などを説明し状態が悪化した場合は病院受診していただくよう保護者に伝えた。児童への声掛け、誘導、危険予測を行っていく。
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば・つくし :1件
 つぼみ :0件
 めばえ :0件
 いぶき :0件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
10月 インシデント
  • 療育活動中に興味が他にうつり、部屋から飛び出そうとする。動きを静止しようとしたときに、スタッフの爪があたりひっかいてしまい、首が赤くなり傷つけていまった。子どもの行動を予測した支援を行う。
  • ブランコの活動中に、バランスを崩し転倒する。ブランコが反動で戻ってきた際に、後頭部を打つ。ブランコの高さや乗り方、取扱いに注意する。大人が本人の身体を支えられるように子どもとの距離感も気を付けて療育を行っていく。
  • 利用者様の9・10月分の保険請求を行ったが返戻があった。他市から霧島市への転入で手続きを確認せずに進めた。引っ越しをされた方々は、子ども医療費受給者証も必ず確認を行う。
  • 訪問時にご家族より小慢ですが請求が高いのではとご指摘がある。確認不足で請求書を郵送してしまった。管理者と確認を行い、こちらに誤りがあったため、ご迷惑をおかけしたことを電話で伝える。レセ時、種類別に確認をして気になる所は一人での判断はせず管理者に確認をもらう。
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 わかば・つくし :1件
 つぼみ :0件
 めばえ :2件
 いぶき :0件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
9月 インシデント
  • レセプト入力を行う際に、記載事項の公費負担者番号と男女の入力ミスがあった。入力を行う際は、声に出して確認し合いながら、2人の職員で行うようにし、入力後も別の職員によるチェックを行う。
  • 担当の療育日程の伝え忘れで、他事業所を利用されており、本児が療育を受ける事ができなかった。来月の予定を前月の月始めに保護者と確認する。
  • 車いすへ利用者様が移乗する際、スタッフの介助のタイミングが合わずに車いすの横に両手をつくようにして転落、すり傷と青あざができたため、アイシングと絆創膏で処置し経過観察を行った。決められた手順での移乗方法を再確認する。
ヒヤリハット  実 樹 :6件
 わかば・つくし :6件
 つぼみ :5件
 めばえ :0件
 いぶき :3件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
8月 インシデント
  • 高くつり下げたブランコに乗って活動していた時、バランスを崩して転落した。本人の状態を確認し、当日保護者へ報告し、2日後経過を確認する。受診、痛み等の増悪はなかった。対策として一定以上の高さにブランコを上げない事とする。
  • 看護加配加算、算定条件の誤判断による過誤請求(11、12月請求分の過誤申請)。加算等については、その条件について十分吟味し、詳細にわたって振興局等に問い合わせを行って確認する。
  • R3年8月給与で7月分の超過勤務時間を入力を忘れた。9月給与分で清算。研修報告書などの書式は新しいものを遣い、研修時間・移動時間の分かる資料を添付する。
  • 来所時に駐車場で転倒。左ひざにする傷あり。消毒し療育を再開する。今後は来所時に送迎スタッフが手引きを行い安全を確保する。
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば・つくし :6件
 つぼみ :2件
 めばえ :3件
 いぶき :2件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :1件
7月 インシデント
  • 令和3年5月分請求書の訪問回数と交通費の相違があった。ご家族に説明し電話にて謝罪する。今後の対策として①請求書作成時看護記録入力画面にて確認。②請求書郵送前に再度交通費の確認をする。
  • 新品のオフィスワゴンの鍵が破損。折れ曲がっていたため抜こうとしたら半分に割れてしまった。対応策としては、鍵を差し込んだままにせず、勤務帯は、鍵の保管場所を決めておく。
  • イベントの案内を行う際にスタッフ間での連絡不足のため、担当が保護者へ案内を渡したかどうかを再度確認した。イベント担当者は、朝礼などの時など関係あるスタッフへ伝えて周知する。
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば・つくし :1件
 つぼみ :2件
 めばえ :2件
 いぶき :3件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
6月 インシデント
  • 以前の事業所にて、保護者より曲をコピーする目的でCDをお借りしていましたがケースはあるが中身が無くなってしまった。当時の担当者は退職したおり事業所も引越等があった為行方が分からなくなった。保護者へ事情を説明し謝罪した。今後は、保護者からは出来るだけ借りる事を避け借りる際は記録等をし当日のうちに返却する。
  • 4月分のレセプトの返戻により、就学時の変更にて転記ミスが発覚する。今後は、就学時のリストアップなど請求時のWチェックを徹底する。
  • 会議室にて保護者と話しをしている際、利用児の妹さんが長テーブルの角におでこをぶつける。保護者へすぐに謝罪し、外傷・腫れがあった為すぐに冷やすなどの対応をした。その後、連絡し変わった様子はないと確認する。今後は、複数名での対応や机の角に緩衝材などを検討する。子供さんから目を離さない。
  • 利用児が休憩している時、マット上を転がって移動した際、パーテーションに頭をぶつけてしまった。看護師に外傷はないか確認してもらう。使用する部屋の環境等把握し、危険物と接触しないよう見守るようにする。
  • 来所時に担当スタッフの不注意から転倒が発生した。消毒など処置を行い送迎スタッフ、保護者へ連絡を行った。今後は来所の際、本児の誘導を優先していく。
  • 令和3年4月分請求書の訪問回数と交通費の相違があった。ご家族に説明し電話にて謝罪する。今後の対策として[1]請求書作成時看護記録入力画面にて確認。[2]請求書郵送前に再度交通費の確認をする。
  • 送迎終了し帰る途中に中央車線を声対向車の右後部にぶつかる。警察に連絡し、保険会社に連絡する。体調管理に努める。
  • 書類の整理時、紛失とファイリングのミス。書類の作り直しを行った。書類整理は2人で実施し報告書は事務局で統一する。
ヒヤリハット  実 樹 :3件
 わかば・つくし :1件
 つぼみ :2件
 めばえ :1件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :2件
5月 インシデント
  • 学校と連携について日程調整した際、保護者への確認と他事業所への連絡が遅れてしまった。今後は、学校訪問が決まった時点で保護者・他事業所・相談事業所等へ相談し利用日等の調整をする。
  • 療育中に綱引きを行い、利用児が綱を引っ張ろうとして態勢を崩してしまい机と耳が接触。すぐに接触箇所を冷やすなど対応し保護者へ謝罪する。その後、電話にて確認し何も無い事を確認。今後は、利用児の特徴をしっかり判断し環境を整えてる。環境が整備出来ない時は、保護者にも協力を頂き対応する。
  • 連絡不足により、ダブルブッキングしてしまった。月の変わり目の日程確認が十分されておらず療育出来ない事を謝罪し次回の日程を伝えた。今後は、サインをして貰う際にメモを渡すようにする。メール等での連絡を徹底する。
  • 国保連合会より令和2年11月~令和3年1月分の過誤調整依頼書の送付にて利用者の資格喪失が分かる。保険証の確認後当月請求分と一緒に請求する。
    毎月確認はしていますが返戻になった。今後は、スタッフが訪問に行った際に確認し変更があった場合はコピーをするように徹底する。毎月発行するお手紙にもう一度周知する。
  • 前日の訪問の際に、保護者面談の依頼があり日程調整をしたが担当スタッフまで伝わっておらずご家族からの連絡により判明する。その後、スタッフへ連絡し訪問に入る事が出来た。
     ご家族へは今後の対応等を伝えてお詫び致しました。今後は、日程調整があった場合はその場で伝える、もしくはミーティングや勤務表でスタッフ間で確認を徹底する。
  • お母様と本児が手を繋いで歩いて来所した際、幼稚園側駐車上へ入る曲がり角で本児が額をぶつけ腫れた。保冷剤にて5分程度患部を冷却し安静にした。お母様の判断により療育開始。お母様に状態が悪化したら病院受診をされてくださいとお伝えした。突出部はシリコン製の物で保護した。
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば・つくし :4件
 つぼみ :3件
 めばえ :2件
 いぶき :5件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
4月 インシデント
  • 利用者が、手を洗う際にハンドソープが高い所にあった為受け皿を破損してしまった。利用者にケガは無かった。今後は、スタッフ介入の元フォローに入るようにする。
  • 活動中に、利用者が机上に寝転がっていて机の端で止まれず椅子の上に落ちる。その際、唇を噛み出血する。直ちに流水で洗い、うがいをし止血行う。療育終了後再度様子を見るが出血は見られなかった。発生時、保護者もいたため一緒に対応して頂いた。今後は、転落の可能性の場所には乗らないように声掛け・誘導する。いつでも支えられすように近くで対応する。
ヒヤリハット  実 樹 :9件
 わかば・つくし :4件
 つぼみ :1件
 めばえ :1件
 いぶき :1件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :1件
3月 インシデント
  • 1月に訪問終了したご家族より、領収書が送られてこない旨の指摘があった。入金確認後すぐに発送が出来ず対応が遅れてしまった。管理者より説明と謝罪をした。
  • 子ども医療費助成金の対象でしたが、受給資格証の確認がレセプト請求に間に合わず自己負担金の請求書の送付が遅れてしまった。交通費のみの請求だったが訂正を怠った為ご家族より過剰入金が発生してしまった。ご家族へ管理者より謝罪し、返金する旨を伝え了承を得る。今後は、今まで以上に確認を徹底し請求を行う。
  • 特別支援計画(3回目)の書類をサインを貰った後に紛失してしまった。保護者へ謝罪し再度サイン頂きました。今後は、ファイルへ挟むのではなくすぐにファイリングする。
  • 利用者様の計画書の送付先を間違えて郵送していた。電話にて謝罪し直ちに破棄して頂いた。今後は、郵送先と内容が間違っていないかチェックリストを作成し確認を徹底する。
ヒヤリハット  実 樹 :5件
 わかば :5件
 つくし :0件
 つぼみ :2件
 めばえ :0件
 いぶき :3件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :2件
2月 インシデント
  • 小集団療育時、机を片付ける際に力強く持ち上げてしまい腹部に当たった弾みで壁に穴が空く。帰宅時に怪我が無いことを保護者へ説明する。移動前は運び方など確認しスタッフと一緒に行う。
  • 事務局より自己負担金の未納分の確認をした際、未納分の領収書を間違ってお渡ししていたことに気づく。ご家族へ経緯を説明し、通帳等を確認して頂き未納が確認出来たのでお支払い頂いた。 送付する際は、事務局保管用と行政用の領収書の確認を徹底する。
  • 職員の勤務形態変更を給与ソフトへ入力を行っていなかった。変更時は給与備考ファイルへの入力を必ず行う。複数名で確認する。
  • 急いで帰宅準備をした為、利用者のファイルを持ち帰ってしまった。管理者へ連絡したが別事業所へ出勤だったので所定の位置へ戻すまでに時間を要した。使用した際はすぐに定位置へ戻す。
  • 個別支援の内容を個人のPCで作成していた。PCは必ず施設のものを使用する。
  • 利用者様の連絡先の間違ったまま日程調整のメールを送信してしまった。間違った相手から連絡があり気づく。間違った相手へ謝罪し連絡先の修正を行った。しっかり確認してから登録を行う。
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば :2件
 つくし :0件
 つぼみ :3件
 めばえ :0件
 いぶき :3件
 たんぽぽ:2件
 事務局 :3件
 部署不明 :1件
1月 インシデント
  •  摂食・水分摂食時に利用者の手が当たり、器が割れた。その場から離し安全確保してから衣服の替えや周囲の掃除をし処理した。保護者へ状況説明し謝罪した。
  • 評価中にはさみを使用中、左中指先を切ってしまう。出血は無かったが痛みの訴え有り。保護者へその場で謝罪し、様子をみて活動へ参加する。
    後日電話で確認し出血・疼痛など無いことを確認する。
  • 予定表の週を間違えて確認していたた為、月1の利用者が入れ替わってしまった。他スタッフが気づき対応できた。当日の予定確認際は、PC・紙媒体等複数のスタッフで確認する。
ヒヤリハット  実 樹 :3件
 わかば :2件
 つくし :0件
 つぼみ :3件
 めばえ :0件
 いぶき :4件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件

 

2020年

種類 内容・対応
12月 インシデント
  • プラットホーム上で、スタッフが後方より座位を取っている際に、利用者様が前方へ勢いよく態勢を崩しお尻の下のマットが滑り床へと滑り落ちてしまった。管理者へ報告しその後バイタルチェックや打ち身等が出ないか確認し家族へ報告し謝罪した。
  • 利用児が他利用児に押され机にぶつかり転倒。スタッフは確認できておらず聞き取りにより怪我等を探したが確認できず。保護者が迎えに来られるまで安静にさせる。状況説明し謝罪する。後日、経過確認し普段と変わりなく過ごせていることを確認。
  • 療育中に、利用児から屋外へ行きたいと訴えがある。駐車場は車の出入りがあり危険である事を伝えたが屋外へ出てしまった。施設近くの出入口まで行く。(スタッフ同行)保護者へ説明し、環境を変えたりわかばでのルールを伝え一緒に確認する。他スタッフへの支援をもらう体制をつくる。
  • スタッフルームのパーテーションの足台に接触し破損させてしまう。他の部品で補強し安全性を確認する。
ヒヤリハット  実 樹 :6件
 わかば :3件
 つくし :0件 
 つぼみ :3件
 めばえ :1件
 いぶき :7件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :1件
11月 インシデント
  • 訪問を終え、駐車場より出る際隣人宅のブロック塀と自家用車を接触させる。訪問先と隣人宅へ説明・謝罪した。
  • 療育終了時、机を片付ける(移動させる)際、キャスター付きの机転倒し児童もバランスを崩しパネルで足を打った。その場でケガの確認をし、保護者へ説明・謝罪した。対策として、キャスターを取り使用する。机・椅子等の移動はスタッフが行う。
  • 棚の上にあるブランコを取ろうと滑り台の上にのっており、降りようとした際に頭をトランポリンにぶつける。スタッフは、ブランコを持っていた為対応できなかった。外傷部を確認し、冷やした。保護者へ説明し謝罪した。
  • スポーツ教室の開催日変更を事務局へ伝え忘れてしまい、講師より指摘を受ける。講師へは謝罪し、月毎の開催後には必ず事務局へ参加者を伝達する事を確認する。
  • 新型コロナ支援助成金についての手続きを事務局全体で把握していなかった。
  • 予定表の確認漏れで、ダブルブッキングをしてしまった。直ちに保護者へ謝罪し他スタッフにて対応した。事前に予定の確認をした際は、保護者との確認やメモなどをお渡して対応する。
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 わかば :2件
 つくし :0件 
 つぼみ :2件
 めばえ :2件
 いぶき :5件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :1件
10月 インシデント
  • 公用車で担当者会議から事務所へ帰宅途中、左前タイヤの違和感があり事務所へ到着後確認するとパンクを確認する。運転する際は、十分に注意を払う。
  • 市町村より住民税の不足分に督促状が届き、変更通知書は届いていましたが給与ソフトの変更をしておらず督促料が発生してしまった。変更時は速やかに確認し徹底する。
  • 利用者の家族がお迎えに来ていたが新人スタッフのみで対応してしまい、車椅子から移動する際うまく座れず地面へ座り込む形でずり落ちてしまう。室内から気づいたスタッフが対応した。外傷や痛みなど無いことを確認し家族へ謝罪した。新人スタッフの行動等をよく把握し対応する。
  • 送迎車の保護シートが破損している事に気づく。リフトが格納される際に傘等が当たり出来たと思われる。リフトを操作する際は周囲に物がないか注意し操作する。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば :6件
 つくし :0件 
 つぼみ :7件
 めばえ :3件
 いぶき :14件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
9月 インシデント
  • 訪問希望の時間であったがスタッフが来ないとの連絡が入る。確認漏れ等により訪問できずキャンセルになる。毎週末に次週の確認メールをする旨伝え、母親へ謝罪した。
  • 座位保持のテーブルクッションを前方から外した際に、止め具の一部を破損してしまう。家族へ謝罪し装具会社へ連絡していただく。
  • 個別支援計画書のコピーを保護者へ渡す時に、他児の計画書を誤って渡してしまった。保護者へ経緯を伝え謝罪した。
  • 活動中に、持っていた道具で前歯を打ち出血がみられた。活動を中断し出血が止まってから様子をみて活動の少ない活動へ切り替える。保護者へ配慮等が足りていなかった旨伝え謝罪した。
  • オーブンを使った活動している際に、フライ返しを置いていた物に足が触れてしい痛みの訴えがあった。すぐに冷やし様子をみる。傷や跡は残っておらず、痛みの訴えは無し。保護者へ事情を説明して謝罪する。
  • 座位保持のテーブルクッションを前方から外した際、止め具の一部が破損した。管理者が家族へ報告し謝罪。義肢装具会社へ連絡して貰い、後日来所時に新しい止め具と交換した。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば・つくし :4件
 つぼみ :3件
 めばえ :0件
 いぶき :9件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
8月 インシデント
  • 面談中にスタッフの見守りはあったが、トランポリンで遊んでいる際高く飛んでしまい天上のパイプで鼻を打ち出血。
  • スポーツ教室でROM検査の際、足を痛がる様子があったが継続して行った。夜になり痛みを訴えていたと保護者よりが申告有り謝罪する。
  • 呼吸器使用の児の入浴時、別の部屋に吸引器を置いたまま入浴。痰が上がってきたため呼吸器の閉塞アラームがなってしまいアンビューし吸引した。その後、身体の変化等は見られなかった。利用児・保護者へ身体的負担・不安を掛けたことを謝罪した。
     
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば・つくし :4件
 つぼみ :6件
 めばえ :0件
 いぶき :11件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
7月 インシデント
  • 訪問看護スタッフの交通費の請求忘れ。
  • 前年度末の2部門の収入額を入力間違いしていることに気づく。
  • 10周年記念誌作成において、製本後に記載漏れがあることに気づく。別でシールを作成し対応した。
     
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 わかば・つくし・つぼみ :17件
 めばえ :2件
 いぶき :13件
 たんぽぽ:2件
 事務局 :2件
6月 インシデント
  • ホワイトボードより自分のネームプレートを取ろうとして幼児用の椅子からバランスを崩し転倒した。
  • 玩具を持って移動中、つまづいて転倒した。
  • スクーターボードで遊んでいた際、勢いあまって壁に当たり壁にへこみができた。利用者にケガは無かった。
  • 駐車場より発信使用とした際、支柱に気づかず接触した。
  • 利用児を椅子に座らせベルトをする前に、EDチュウーブの支柱台を移動させた為前方に倒れてしまった。右鼻に手が当たってしまい鼻出血した。
  • 消毒の受け皿に手が当たり留め具を破損してしまった。
  • 朝の清掃時に窓の留め具が落ちているのに気づく。窓枠の一部が破損していた。
ヒヤリハット  実 樹 :3件
 わかば・つくし :13件
 つぼみ :2件
 めばえ :0件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
5月 インシデント なし
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば・つくし :3件
 つぼみ :3件
 めばえ :1件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
4月 インシデント
  • 帰宅しようと車を発進させた際、駐車止め用のポールが上がっているのに気づかずぶつけてしまい破損が生じた。
  • 胃残量を確認し、1時間後に白湯を注入する為に胃チューブを外さずに移乗した。他スタッフより外していない事を指摘される。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば・つくし・めばえ :9件
 めばえ :1件
 いぶき :9件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
3月 インシデント
  • 児(利用者)の事について電話にて取材があり、相手方がご家族に承諾を得ているか確認をせずに本人の状況(情報)を伝えてしまった。
  • 5月に特定事業所加算の対象になったが、請求ソフトの設定を変更しておらず加算が反映されていなかった。
    (再請求済み)※11月発生分未報告の為掲載
ヒヤリハット  実 樹 :6件
 わかば・つくし :6件
 めばえ :1件
 いぶき :8件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
2月 インシデント なし
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 わかば・つくし・つぼみ :3件
 めばえ :0件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
1月 インシデント  なし
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば・つくし・つぼみ :12件
 めばえ :0件
 いぶき :8件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件

 

2019年

種類 内容・対応
12月 インシデント
  • 新規評価後保護者と話しをしている際、壁の近くにあるボールを取ろうとして転倒。壁におでこをぶつける。
  • 職員の標準月額が変更されてしあい社会保険料等が誤った額で給与から控除された。
  • 保護者とスタッフが相談中、子どもさんが一人でスタッフ室へ行きドアを閉めた際に指を挟んだ。

相談・評価・見学時の事故防止対応について

ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば・つくし :6件
 めばえ :5件
 いぶき :12件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :2件
11月 インシデント
  • バルーンボールを転がして部屋移動時、ボールの勢いを止めようとした際そのままぼーるに乗り前に一回転してしまった。
ヒヤリハット  実 樹 :6件
 わかば・つくし・つぼみ :11件
 めばえ :0件
 いぶき :7件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :1件
10月 インシデント  なし
ヒヤリハット  実 樹 :9件
 わかば・つくし・つぼみ :9件
 めばえ :8件
 いぶき :14件
 たんぽぽ:3件
 事務局 :2件
9月 インシデント
  • 個人情報の記載してある報告書を他事業所へ誤送信してしまった。
  • 調理を行っている際、利用者さんの手がホットプレートに触れて火傷してしまった。
  • トレイ介助の際、横にある折り畳みベッドが本人のおでこに当たってしまった。
  • 訪問先で、保護者が使用していたペンが無くなる。同じペンを使用していた為確認の依頼がくる。確認したがペンは不明のままのため不快な思いをさせてしまった。
  • 大切の為、歩行介助(片手介助)にてトイレへ誘導したところマットの角につまづきおしりから床に転倒してしまった。
  • 電源を切らずにエアコンの掃除をしたため内部のファンを破損してしまった。
  • 同じ点眼薬を使用する利用者さんが2人おり、薬箱の名前を確認せず点眼をしてしまった。点眼した後に気づく。
ヒヤリハット  実 樹 :5件
 わかば・つくし :4件
 めばえ :4件
 いぶき :5件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :2件
8月 インシデント
  • 利用者が車いす自走で玄関より入室しようとした際に、入り口に手を挟み、皮膚剥離してしまった。
  • 姿勢交換する際、利用者さんの手から目を離してしまい鼻のチューブが抜かれてしまった。
  • 注入後、哺乳瓶を洗う際洗面所に落としてしまい割れてしまった。
  • 訪問時に、爪が伸びていたため爪切りをお借りして切った。その際に深く切りすぎてしまい出血してしまった。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば・つくし :6件
 めばえ :5件
 いぶき :12件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :2件
7月 インシデント
  • FAXの送信先を間違え、他の利用者の個人宅に送ってしまった。
  • 療育中ドアを開閉する際に力が入りすぎてドアのレールを破損。
ヒヤリハット  実 樹 :5件
 わかば :4件
 めばえ :1件
 いぶき :13件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :4件
6月 インシデント
  • 訪問先から事務所へ帰る途中、対向車と接触。
  • MOへの案内中に、利用者が遊んでいたところつまづき転倒。痛みは訴えないが発赤あり。
  • トイレ介助して際、立位からバギーに移った瞬間に気管カニューレが抜けた。
ヒヤリハット  実 樹 :5件
 わかば :7件
 めばえ :3件
 いぶき :12件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :1件
5月 インシデント 0件
ヒヤリハット  実 樹 :6件
 わかば :9件
 めばえ :1件
 いぶき :11件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
4月 インシデント
  • 担当者会議の予定が忘れており参加できなかった。
  • 2月分情報提供書をラベルの貼り誤りで別部署に郵送してしまった。
  • トイレ移乗の際にカニューレが抜けていた。
  • 側臥位姿勢でカニューレケアを行おうとした際に、カニューレが自然抜去していた。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば :8件
 めばえ :4件
 いぶき :15件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :1件
3月 インシデント 0件
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 つぼみ :0件
 めばえ :8件
 いぶき :3件
 たんぽぽ:1件
2月 インシデント 0件
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 つぼみ :0件
 めばえ :2件
 いぶき :9件
 たんぽぽ:1件
1月 インシデント めばえ、たんぽぽのセキュリティを解除する際に慣れていないため失敗し、セコムへ連絡がいった。
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 つぼみ :3件
 めばえ :1件
 いぶき :7件
 たんぽぽ:0件

 

2018年

種類 内容・対応
12月 インシデント 掃除機のノズルを取り付ける際にジョイント部分にひびが入った。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 つぼみ :4件
 めばえ :6件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:0件
11月 インシデント
  • 療育時に放デイ契約書・重要事項説明書の自宅用控えを渡したが他利用者のものだった。母親が気づいて後日持参してもらい受け取り、その場で謝罪した。
  • 面談がある際に、時間がなく信号無視をしてしまい警察に捕まった。
  • 年賀状を注文した際に端数分を紛失した。
ヒヤリハット  実 樹 :3件
 つぼみ :3件
 めばえ :2件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:1件
10月 インシデント
  • 実樹の鍵を持ち帰るのを忘れていた。
  • 駐車場から介助歩行で利用者と移動していたら縁石に足を引っ掛けてしまい転倒してしまう。
ヒヤリハット  実 樹 :7件
 つぼみ :3件
 めばえ :1件
 いぶき :14件
 たんぽぽ:1件
9月 いぶき ヒヤリハット18件  忘れ物4件
  • 送迎中テーブルを忘れていると連絡あり、すぐに引き返した。ダブルチェックしたがチェックに抜けがあった。→朝持参した物は確認する。チェックも徹底する
  • ノート、缶の蓋を外し忘れた。→チェックを正確に行う。
  • 事務所のポッドが確認済みとサインしたにも関わらず翌日ついていた。→呼称・指差し確認を行う。
  • 女子トイレの電気が点灯していた。→終礼後にチェックする。

 連絡・連携8件

  • 前日に翌日の予定をたてていなかった。次の日の予定が分からずスタッフに迷惑をかけた。→時間がなくても仕上げて帰る。
  • 送迎時間間違えがあり、家族に伝えた時間に帰れなかった。→連絡報告をしっかりする。
  • 送迎時間間違え。家族に伝えた時間に帰れず。→連絡・報告をしっかりする。
  • 送迎時間の連絡が当事者ととれていなかった。→前日の送迎の予定が出来ておらず、朝も確認できなかった。→前日の予定をしっかり立てる。朝も送迎の前に必ず確認する。
  • 食事の数を間違えて伝えた。→食事数をしっかり確認する。
  • 母親との確認不足で薬の量が分からず、母親に確認の電話をした。薬は内服した後だった。
    →不明なことは解決してから行う。送迎時に薬など変更がないか確認する。
  • 休みの連絡を受けたが食事を止め忘れた。→連絡を必ずする。
  • 家族に渡す書類の入れ忘れ。→記録の人が入れる事になっている。漏れがないようにする。
     

 その他6件

  • 経鼻チューブの方の近くにいた利用者が、チューブを引っ張り10センチほど抜けた。
    →多動な利用者が側にいるときは、空間を別にするなど考慮する。
  • 帰りの送迎時、出発してからしばらくしてフックのロックが解除されていた。すぐに停車し確認すると、ロックはしてあった。→乗車した後のロックの確認は、指さし確認する。ロープが張っているか触って確認する。
  • 朝の送迎の際、携帯電話を利用者のバックに入れてしまい、帰りの送迎で気がついた。
    →利用者のバックに入れない。
  • ハイゼットが半ドアだった。翌日気がつく。→送迎前後でドアが閉まっているか確認する。
  • ハイゼットのフックのリモコンがなくなった。翌日、別事業所利用中の利用者のバギーから出て来た。
    →リモコンは使用後は定位置へ置く。
  • 起立台の高さが違う状態で使用した。→使用前には高さの確認する。
実樹 ヒヤリハット3件  その他3件
  • 療育で使用した玩具を片付け忘れてしまった。→療育終了後すぐ片付ける。部屋を全体的に確認する。
  • 前日施錠し、翌日スペアキーを返し忘れており、業務後に気がついた。→朝礼前に返却する。
  • リトルスターでいぶきを使用後に掃除・消毒をせずに帰ってしまった。
    →チェック表で確認できるようにしていく。
つぼみ ヒヤリハット6件  対応3件
  • エアコンがつけっぱなしだった。→帰る前の確認、使用後の確認などを、しっかり行う。
  • 照明の消し忘れ。→最後に事務所を出る人はチェックする。ドアは開けて帰る。日中もその都度照明をOFFにする。
  • 領収書の名字の漢字が間違っていた。保護者より指摘あり、すぐに謝罪し事務局へ連絡。正しい物を出してもらった。→渡す際、一応チェックする。

 器物破損3件

  • カーテンレールのネジがゆるみ外れかかっていた。→ネジを締め直した。カーテンを片側に寄せて開ける様に変更した。
  • ZOOBというオモチャで遊んでいる際、オモチャの一部が破損しているのに気付く。手を切るなどケガの恐れあり。
    →破損していたパーツは処分。定期的におもちゃの点検を行う。
  • 療育で予備でおいていたおはじきを使用した際、子どもがおはじきの破損に気付いた。
    →破損した物は処分した。使う際や使った後に確認する習慣をつける。

 

つぼみ
9月6日 インシデント1件
  • 壁に小さな穴があいていることに気付く。椅子の足が当たっていた可能性が大きい。
    →椅子の足にカバーをつける。準備も出来るだけ一緒に行う。
たんぽぽ
9月12日 インシデント1件
  • 他スタッフが作成した計画書をコピーし、その原本を自宅に持ち帰っていた。
    →今後は原本を個人ファイルから外さない。個人ファイルやPC内で情報収集を行う。
めばえ ヒヤリハット2件  その他1件
  • 入浴時シャワー調節が強になり児の顔にしぶきがかかってしまった→入浴前にシャワーの調節確認する
  連絡1件
  • 訪問日時を1日間違って伝えてしまった。→連絡方法・手段を変更。訪問時に来週の日程表を伝える。
めばえ
9月3日 インシデント1件
  • 入浴介助時シャワーを児の頭に当てていたが、お湯を止めた際にシャワーヘッドが頭に当たった。頭部を確認したところ発赤・腫脹なし。児と母に謝罪し、管理者に報告する。
    →対策としてシャワーを持つときに力を緩めない。声掛けを行いながら常に緊張感をもって支援する。
めばえ
9月14日 インシデント2件
  • 訪問時に発熱は無いが鼻閉音あり機嫌も悪く、朝から腹部膨満感があり浣腸を3度行っていた。また両耳から耳漏認め受信する事になったが上司に連絡せず受診した。受診へと向かう道中児や兄弟時にトラブル無し。
    →受診の有無を自宅で確認している間に上司への報告を行い、指示を待つ。(緊急の場合も)
     
  • 3人目の出産にあたり保護者の方が不安が強い中、スタッフの発言で保護者を傷つけてしまった。後日訪問したスタッフから伝えられた。
    →保護者の置かれている状況・立場・不安など考え安易な発言をしない。
8月 いぶき ヒヤリハット6件  対応4件
  • 着替えの入れ間違え。→洗濯を干すときはネームを付けておく。洗濯せずにバックへ入れる。
  • お茶の量を間違えてしまい、利用者さんが持てずにこぼしてしまった。
    →他スタッフへ確認してもらってから入れる。
  • 送迎後の本人の車椅子を虹さんへ持って行くと、明日はナナーラ利用とのことですとの情報で、ナナーラへ届けた。翌日、ナナーラ利用時は別の車椅子を利用しているとの情報あり、母へ謝罪する。
    →いつもと違う時は、自己判断せず管理者や母へ確認する。
  • 歯ブラシコップをバックへ入れる際、歯ブラシとコップが別々のものだった。母より。
    →1つ1つ確認する。
     

 忘れ物2件

  • 持ち帰りの歯磨き粉を入れ忘れた。→忘れ物チェック表に書き足した。
  • エアコンの消し忘れ。ボタンを押したが消えておらず、翌日気がついた。→確実に消えたか確認する。
いぶき インシデント1件
  • 昼食前本人が「エプロン」を要求し、スタッフが赤いエプロンを着けて注入開始した。注入終了後エプロンを外すとカニューレが外れていた。                                               →責任者に相談し、カニューレが外れた状況や説明を祖母に行い病院受診を勧めた。今後は禁忌事項を把握した状態で利用者へと介入していく。     
実樹 ヒヤリハット1件   忘れ物2件
  • 戸締まりの際にパソコンの電源を消し忘れた。→カギ当番の2人で声掛けし、チェック表を必ず記入。
  • 朝使用したハサミをポケットに入れておいたら帰りの車の中で気付き家に持ち帰った。
    →使用したらポケットに入れず、すぐ片付ける。
めばえ ヒヤリハット1件  その他2件
  • 出勤したらクーラーをかけっぱなしであった。→退室前に確認する。
  • 休憩室のゴミ箱から蟻が発生→ゴミ箱の洗浄・お菓子のゴミを捨てるときは全職員で注意する
7月 いぶき ヒヤリハット8件  忘れ2件
  • 当日休みの連絡が来たが、食事の変更を忘れていた。10時頃気がつき連絡・中止することができたが、9時半までの受付だった。→休みの連絡があったらすぐに連絡する。
  • 歯ブラシのキャップが入れ忘れてあった。→忘れ物チェック表に欄がなかった。バックから出した物は新しく記入する。
     

 対応6件

  • 更衣をした利用者の着替えを間違えて違う利用者のバックへ入れてしまった。本人が帰るときに気がつき、間違えて持ち帰った方に連絡をし、後日持ってきてもらった。→帰るときのチェック時に確認する。バックに入れるときも他の職員とWチェックする。着替えの際はバックごと持ってくる。
  • 皮膚の保護の為、下着を裏返しで更衣する方に対し、裏返しせずに着せてしまった。帰る前に他のスタッフに注意されきが付いた。→細かいケアは統一できるように誰でも分かるようなノートなどに記録しておく。(手順マニュアルにも記載。)
  • 食後歯ブラシをしたら、ブラシの毛が抜け、前歯の欠けてい