特定非営利活動法人 Ryouiku Circle(療育サークル) はなはな

インシデント・ご意見

2019年

種類 内容・対応
6月 インシデント
  • 訪問先から事務所へ帰る途中、対向車と接触。
  • MOへの案内中に、利用者が遊んでいたところつまづき転倒。痛みは訴えないが発赤あり。
  • トイレ介助して際、立位からバギーに移った瞬間に気管カニューレが抜けた。
ヒヤリハット  実 樹 :5件
 わかば :7件
 めばえ :3件
 いぶき :12件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :1件
5月 インシデント 0件
ヒヤリハット  実 樹 :6件
 わかば :9件
 めばえ :1件
 いぶき :11件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
4月 インシデント
  • 担当者会議の予定が忘れており参加できなかった。
  • 2月分情報提供書をラベルの貼り誤りで別部署に郵送してしまった。
  • トイレ移乗の際にカニューレが抜けていた。
  • 側臥位姿勢でカニューレケアを行おうとした際に、カニューレが自然抜去していた。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば :8件
 めばえ :4件
 いぶき :15件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :1件
3月 インシデント 0件
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 つぼみ :0件
 めばえ :8件
 いぶき :3件
 たんぽぽ:1件
2月 インシデント 0件
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 つぼみ :0件
 めばえ :2件
 いぶき :9件
 たんぽぽ:1件
1月 インシデント めばえ、たんぽぽのセキュリティを解除する際に慣れていないため失敗し、セコムへ連絡がいった。
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 つぼみ :3件
 めばえ :1件
 いぶき :7件
 たんぽぽ:0件

 

2018年

種類 内容・対応
12月 インシデント 掃除機のノズルを取り付ける際にジョイント部分にひびが入った。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 つぼみ :4件
 めばえ :6件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:0件
11月 インシデント
  • 療育時に放デイ契約書・重要事項説明書の自宅用控えを渡したが他利用者のものだった。母親が気づいて後日持参してもらい受け取り、その場で謝罪した。
  • 面談がある際に、時間がなく信号無視をしてしまい警察に捕まった。
  • 年賀状を注文した際に端数分を紛失した。
ヒヤリハット  実 樹 :3件
 つぼみ :3件
 めばえ :2件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:1件
10月 インシデント
  • 実樹の鍵を持ち帰るのを忘れていた。
  • 駐車場から介助歩行で利用者と移動していたら縁石に足を引っ掛けてしまい転倒してしまう。
ヒヤリハット  実 樹 :7件
 つぼみ :3件
 めばえ :1件
 いぶき :14件
 たんぽぽ:1件
9月 いぶき ヒヤリハット18件  忘れ物4件
  • 送迎中テーブルを忘れていると連絡あり、すぐに引き返した。ダブルチェックしたがチェックに抜けがあった。→朝持参した物は確認する。チェックも徹底する
  • ノート、缶の蓋を外し忘れた。→チェックを正確に行う。
  • 事務所のポッドが確認済みとサインしたにも関わらず翌日ついていた。→呼称・指差し確認を行う。
  • 女子トイレの電気が点灯していた。→終礼後にチェックする。

 連絡・連携8件

  • 前日に翌日の予定をたてていなかった。次の日の予定が分からずスタッフに迷惑をかけた。→時間がなくても仕上げて帰る。
  • 送迎時間間違えがあり、家族に伝えた時間に帰れなかった。→連絡報告をしっかりする。
  • 送迎時間間違え。家族に伝えた時間に帰れず。→連絡・報告をしっかりする。
  • 送迎時間の連絡が当事者ととれていなかった。→前日の送迎の予定が出来ておらず、朝も確認できなかった。→前日の予定をしっかり立てる。朝も送迎の前に必ず確認する。
  • 食事の数を間違えて伝えた。→食事数をしっかり確認する。
  • 母親との確認不足で薬の量が分からず、母親に確認の電話をした。薬は内服した後だった。
    →不明なことは解決してから行う。送迎時に薬など変更がないか確認する。
  • 休みの連絡を受けたが食事を止め忘れた。→連絡を必ずする。
  • 家族に渡す書類の入れ忘れ。→記録の人が入れる事になっている。漏れがないようにする。
     

 その他6件

  • 経鼻チューブの方の近くにいた利用者が、チューブを引っ張り10センチほど抜けた。
    →多動な利用者が側にいるときは、空間を別にするなど考慮する。
  • 帰りの送迎時、出発してからしばらくしてフックのロックが解除されていた。すぐに停車し確認すると、ロックはしてあった。→乗車した後のロックの確認は、指さし確認する。ロープが張っているか触って確認する。
  • 朝の送迎の際、携帯電話を利用者のバックに入れてしまい、帰りの送迎で気がついた。
    →利用者のバックに入れない。
  • ハイゼットが半ドアだった。翌日気がつく。→送迎前後でドアが閉まっているか確認する。
  • ハイゼットのフックのリモコンがなくなった。翌日、別事業所利用中の利用者のバギーから出て来た。
    →リモコンは使用後は定位置へ置く。
  • 起立台の高さが違う状態で使用した。→使用前には高さの確認する。
実樹 ヒヤリハット3件  その他3件
  • 療育で使用した玩具を片付け忘れてしまった。→療育終了後すぐ片付ける。部屋を全体的に確認する。
  • 前日施錠し、翌日スペアキーを返し忘れており、業務後に気がついた。→朝礼前に返却する。
  • リトルスターでいぶきを使用後に掃除・消毒をせずに帰ってしまった。
    →チェック表で確認できるようにしていく。
つぼみ ヒヤリハット6件  対応3件
  • エアコンがつけっぱなしだった。→帰る前の確認、使用後の確認などを、しっかり行う。
  • 照明の消し忘れ。→最後に事務所を出る人はチェックする。ドアは開けて帰る。日中もその都度照明をOFFにする。
  • 領収書の名字の漢字が間違っていた。保護者より指摘あり、すぐに謝罪し事務局へ連絡。正しい物を出してもらった。→渡す際、一応チェックする。

 器物破損3件

  • カーテンレールのネジがゆるみ外れかかっていた。→ネジを締め直した。カーテンを片側に寄せて開ける様に変更した。
  • ZOOBというオモチャで遊んでいる際、オモチャの一部が破損しているのに気付く。手を切るなどケガの恐れあり。
    →破損していたパーツは処分。定期的におもちゃの点検を行う。
  • 療育で予備でおいていたおはじきを使用した際、子どもがおはじきの破損に気付いた。
    →破損した物は処分した。使う際や使った後に確認する習慣をつける。

 

つぼみ
9月6日 インシデント1件
  • 壁に小さな穴があいていることに気付く。椅子の足が当たっていた可能性が大きい。
    →椅子の足にカバーをつける。準備も出来るだけ一緒に行う。
たんぽぽ
9月12日 インシデント1件
  • 他スタッフが作成した計画書をコピーし、その原本を自宅に持ち帰っていた。
    →今後は原本を個人ファイルから外さない。個人ファイルやPC内で情報収集を行う。
めばえ ヒヤリハット2件  その他1件
  • 入浴時シャワー調節が強になり児の顔にしぶきがかかってしまった→入浴前にシャワーの調節確認する
  連絡1件
  • 訪問日時を1日間違って伝えてしまった。→連絡方法・手段を変更。訪問時に来週の日程表を伝える。
めばえ
9月3日 インシデント1件
  • 入浴介助時シャワーを児の頭に当てていたが、お湯を止めた際にシャワーヘッドが頭に当たった。頭部を確認したところ発赤・腫脹なし。児と母に謝罪し、管理者に報告する。
    →対策としてシャワーを持つときに力を緩めない。声掛けを行いながら常に緊張感をもって支援する。
めばえ
9月14日 インシデント2件
  • 訪問時に発熱は無いが鼻閉音あり機嫌も悪く、朝から腹部膨満感があり浣腸を3度行っていた。また両耳から耳漏認め受信する事になったが上司に連絡せず受診した。受診へと向かう道中児や兄弟時にトラブル無し。
    →受診の有無を自宅で確認している間に上司への報告を行い、指示を待つ。(緊急の場合も)
     
  • 3人目の出産にあたり保護者の方が不安が強い中、スタッフの発言で保護者を傷つけてしまった。後日訪問したスタッフから伝えられた。
    →保護者の置かれている状況・立場・不安など考え安易な発言をしない。
8月 いぶき ヒヤリハット6件  対応4件
  • 着替えの入れ間違え。→洗濯を干すときはネームを付けておく。洗濯せずにバックへ入れる。
  • お茶の量を間違えてしまい、利用者さんが持てずにこぼしてしまった。
    →他スタッフへ確認してもらってから入れる。
  • 送迎後の本人の車椅子を虹さんへ持って行くと、明日はナナーラ利用とのことですとの情報で、ナナーラへ届けた。翌日、ナナーラ利用時は別の車椅子を利用しているとの情報あり、母へ謝罪する。
    →いつもと違う時は、自己判断せず管理者や母へ確認する。
  • 歯ブラシコップをバックへ入れる際、歯ブラシとコップが別々のものだった。母より。
    →1つ1つ確認する。
     

 忘れ物2件

  • 持ち帰りの歯磨き粉を入れ忘れた。→忘れ物チェック表に書き足した。
  • エアコンの消し忘れ。ボタンを押したが消えておらず、翌日気がついた。→確実に消えたか確認する。
いぶき インシデント1件
  • 昼食前本人が「エプロン」を要求し、スタッフが赤いエプロンを着けて注入開始した。注入終了後エプロンを外すとカニューレが外れていた。                                               →責任者に相談し、カニューレが外れた状況や説明を祖母に行い病院受診を勧めた。今後は禁忌事項を把握した状態で利用者へと介入していく。     
実樹 ヒヤリハット1件   忘れ物2件
  • 戸締まりの際にパソコンの電源を消し忘れた。→カギ当番の2人で声掛けし、チェック表を必ず記入。
  • 朝使用したハサミをポケットに入れておいたら帰りの車の中で気付き家に持ち帰った。
    →使用したらポケットに入れず、すぐ片付ける。
めばえ ヒヤリハット1件  その他2件
  • 出勤したらクーラーをかけっぱなしであった。→退室前に確認する。
  • 休憩室のゴミ箱から蟻が発生→ゴミ箱の洗浄・お菓子のゴミを捨てるときは全職員で注意する
7月 いぶき ヒヤリハット8件  忘れ2件
  • 当日休みの連絡が来たが、食事の変更を忘れていた。10時頃気がつき連絡・中止することができたが、9時半までの受付だった。→休みの連絡があったらすぐに連絡する。
  • 歯ブラシのキャップが入れ忘れてあった。→忘れ物チェック表に欄がなかった。バックから出した物は新しく記入する。
     

 対応6件

  • 更衣をした利用者の着替えを間違えて違う利用者のバックへ入れてしまった。本人が帰るときに気がつき、間違えて持ち帰った方に連絡をし、後日持ってきてもらった。→帰るときのチェック時に確認する。バックに入れるときも他の職員とWチェックする。着替えの際はバックごと持ってくる。
  • 皮膚の保護の為、下着を裏返しで更衣する方に対し、裏返しせずに着せてしまった。帰る前に他のスタッフに注意されきが付いた。→細かいケアは統一できるように誰でも分かるようなノートなどに記録しておく。(手順マニュアルにも記載。)
  • 食後歯ブラシをしたら、ブラシの毛が抜け、前歯の欠けている部分に引っかかった。しばらくとれなかった。
    →前歯を磨く際は注意する。他事業所でも注意してもらう母へ伝える。
  • いぶきのカギ預かり忘れ。実樹にスペアキーを取りに行き、送迎が送れた。
    →前日に確認する。
  • クッションチェアーの下に三角マットを入れず食事介助した。途中で他スタッフが気付いた。
    →介助する前にセッティングの確認をする。
  • 送迎の際、2名迎えに行くところ、1名しか迎えに行かなかった。すぐに迎えに行った。
    →送迎に出る前にメンバーの確認を必ずする。
つぼみ ヒヤリハット4件  その他4件
  • エアコン消し忘れ。→最後に個室を使った人が戸締まりとエアコン、照明消して、他スタッフに声かける。最後に事務所を出る人が再チェック。
  • babyが使ったバスタオルを手洗いで洗い、外のフェンスにかけて乾かそうと思い、かけたまま帰宅した。
    →家に持ち帰って洗濯。コインランドリー。帰る時に外もチェックする。他スタッフに声かける。
  • 療育開始前に待合にて過ごしている間に、眼鏡のレンズが外れる。ネジをなくしたとのこと。スタッフ全員で探すも見つからず。
    →以前から眼鏡を時々学校で破損している事をスタッフ間で周知しておく。
  • 男児がレゴブロックを自分の頭より上の高さの棚から取り出した際、床に落とした。本児には当たらず無傷だったが、落とし方によっては足などに落として打撲等のケガが考えられる。

    ・何のオモチャが取りたいか(遊びたいか)声をかける様に前もって伝える。
    ・道具の準備やオモチャを取る際、、見守り、すぐに手伝える様にする。
    ・フタが開きやすい容器なのでしっかりふたが閉まる物にする。
実樹 ヒヤリハット3件  紛失1件
  • 公用車を使用したまま鍵を返却するのを忘れていた。当事者は後日公休日だった為、鍵の紛失に別のスタッフが気付いた。
    →外出から帰ってきた際はすぐに鍵を返却するよう心掛ける。
     

 その他2件

  • 野菜の鉢置き場が車のW/C用スロープの邪魔になった。
    →鉢の置き場を指定する。
  • 給与計算の誤り(勤務形態の変更を行わなかった)。
    →給与計算の際確認を徹底し、勤務形態の変更を把握し計算する。
めばえ ヒヤリハット3件  その他3件
  • 利用者から郵便物や請求書のご主人名間違いを指摘された。
    →保険証や契約書で氏名の確認を行う
  • PT/OT同行訪問時の駐車場確認が出来ていなかった。
    →同行時は車が大きいため訪看スタッフが他の駐車場に停めるようにスタッフ間で声掛けする
  • 麦茶を飲ませようとして、マットの上にこぼしてしまった。
    →児に持たせた上で、下から支えておく。
たんぽぽ ヒヤリハット2件  その他1件
  • 新規フォルダ―作成時、不要になった方のフォルダーを使用し計画作成を行った。前者の情報が残っており混用・混乱した。作成中のため情報が漏れることはなかった。
    →他児の情報を共有したり使用せず、入力したい対象者のフォルダーであるか確認を行い入力する。
     

 連絡1件

  • つぼみ日程確認を行っていなかったため、更新説明・面接を見送ることになった。
    →日程確認ができない時は、他スタッフに伝え、担当児は各自で確認を行う。
6月 いぶき ヒヤリハット13件  忘れ物5件
  • テーブル・足台・オムツ入れ(袋)・ひざ掛け・衣類・・・各入れ忘れ。
    →帰る際にダブルチェックをしっかり行う。個人のバックに入れる際も必要時ダブルチェックする。
     

 その他8件

  • 汚れた衣類がそのままバックに入っていた。
    →バックに入れる際はビニールに入れる。
  • パットの当て方が違うと、母より連絡が来た。
    →新しいスタッフへ分からない時は聞くよう徹底する。
  • 車椅子を乗せずに迎えに出てしまった。
    →いつもと違うスタッフやルートの時は前日に確認する。
  • いつもより早く送迎に出てしまい、準備ができておらず、出発も遅れた。
    →時間変更は確認し、家族にも伝える。
  • 昼食の注文ミス。
    →カレンダーを確認する。
  • 物品忘れ。
    →ダブルチェックを確実にする。
  • コネクターが生ゴミに入っていた。→注入の物品は看護師が洗う。
  • 注入中に接続部が外れ、注入物がこぼれた。→確実に接続し動かさない。
つぼみ ヒヤリハット4件  異食1件
  • マットと棚の間にホチキスの針が落ちていた。
     

 その他3件
 

  • 利用者の妹1歳がコンセントの穴を指で触ろうとしていた。→コンセントにカバーをはめる。
  • 入口のカーテンが半分ほど開いており、中が見える状態だった。(出勤時8:15頃)
    →中が見えないようにカーテンを閉めて帰る。
  • しゃぼん玉のケースがかたづけられていなかった。
    →目に付くと飛びついてしまう子もいるので、見えない所にしまう。定位置(台所の下)に必ず片づける。
実樹 ヒヤリハット8件  その他5件
  • 農業体験の案内文に前年度の予定が入ったままになっていた。
    →案内文ができたら係全員でチェックする。
  • ピアノ横に置いてあったマットの縁が取れていた。→子ども達の手の届く場所には置かない。
  • 来週来所予定であった利用者さんが来られ、帰って頂いた。(担当が急な休みの時の対応。)
    →次回の予定は担当者が伝える。
  • 家族会の案内が保護者に伝わっていなかった。→渡す書類を1つ1つ確認しながら内容を伝える。
  • A4クリアファイルポケットの在庫がなかった。→最後、在庫が1つになったら注文する。
     

 閉め忘れ2件

  • 相談室の窓のカギをかけ忘れた。→確認する
  • パンダの部屋の扉を閉め忘れる。→2人で確認。ドアの立て付けが悪いので、反対側を動かして確認する。
     

 異食1件

  • マットの隙間にビーズが2個落ちていた。(前日の療育で使用した。)
    →実施前後で数量確認する。
めばえ ヒヤリハット10件  チューブ管理1件
  • 入浴中体を70~80度UPした時に人工呼吸器が外れた。何度か装着試みたが上体が起きていて回路がうまく接続出来なかった。→体が大きくなり浴槽の見直しを検討中


 忘れ物2件

  • クーラーの消し忘れ→帰宅する前にクーラーの電源確認をする
  • 美樹の駐車場に訪問先で使ったドライフルーツを落としていた→車を降りる前に荷物の確認をする
     

 器物破損1件

  • 訪問前に聴診器の破損に気づく→聴診器は破損しないように入れ物に入れて持ち歩く
     

 連絡3件

  • 訪問日程調節ミス(時間の伝え間違い)→連絡する前に再度確認
  • 訪問時間を伝え間違える→メール電話連絡の際は確認しながら伝達しスタッフにも間違いがないか確認する
  • リトルスターの申し込み用紙が渡っていなかった。→スタッフ間での声掛けや記録に残す。
     

 遅刻2件

  • 同行訪問時別々の車で出発する際、相手が忘れ物をしたりなかなか出発せず待っていたら5分遅刻した。→STで打ち合わせしていたので、時間で間に合うように出発する。
  • 訪問時にエンジンがかからず、カギを駐車場に落としていて10分遅刻した。→車のカギをズボンのポケットに入れずに所在の確認できるところに保管する。
     

 その他1件

  • 封筒を印刷する時に設定がうまくいかず封筒を10枚程無駄にしてしまった。
    →印刷する時に試し印刷をする。設定がうまくいかない時には無理にしない
たんぽぽ ヒヤリハット1件  その他
  • 双子の児童のモニタリング報告書作成ミス。判断ミス。→必ず1人ずつ作成し確認する。
5月 いぶき ヒヤリハット7件  忘れ物3件
  • 哺乳瓶のフタをバックへ入れ忘れ。
    →多忙時でも必ず、フタまで全てあるか確認する。
  • タオルをバックへ入れ忘れ。
    →いつもと違うものはチェック表に記入する。
  • 歯ブラシコップ入れと、フッ素ジェルを入れ忘れ。

 その他

  • 部屋にムカデが出た。→薬をまく?
  • 家族へ渡す書類を別の方へ渡してしまった。
    →配布物を渡す際は、名前の確認をする。
  • 注入終了後、けんだくボトルの蓋が不完全で、水分が漏れ、ズボンが濡れた。
    →物品のフタをしっかり確認する
つぼみ
ヒヤリハット6件
 窒息・異食3件
  • 朝の掃除の際に大豆が一粒落ちていた。
    →使用後に部屋の確認を行う。
  • 大豆が二粒落ちていた。(療育で使用していなかったが、どこかに落ちていたのが出て来た様子。)
    →使用後の確認と阿讃も掃除の際に部屋の隅まで確認する。
  • 玩具倉庫に、プラスチックの破片が落ちていた。(1cm×3mmの鋭利な物)Thrが足でふみ気がついた。ままごとで使っていた容器の一部が欠けた物。
    →定期的な点検や、使用後の確認を行う。
     

 対応2件

  • 浴室の扉が開いていた。(洗剤等、備品の倉庫として使用)→開けて用事が終わったら閉めて施錠。
  • 新規評価の子供が洗面台下の扉を開けようとした。石けんで手を洗っての声かけへの反応だった。
    →ハイター等の洗剤類は浴室か手の届かない所へ移動する。
     

 その他1件

  • 朝出勤した際に、事務所のエアコンがつけっぱなしだった。→帰る際の点検を徹底する。
実樹 ヒヤリハット10件  その他8件
  • カギを閉める際にセキュリティーだけかけてカギを閉めずに帰ってしまった。
    →カギまで確認する。
  • ゾウの部屋のカギかけ忘れ。
    →帰りに再度、閉まっているか確認する。
  • 公用車予定表の出しわすれ。
    →朝礼前に印刷する。
  • パンダの部屋のカギかけ忘れ。
    →しっかり確認・ダブルチェック。
  • トイレ掃除後、水を止め忘れていた。
    →掃除後すぐ止める。周りの人も気をつける。掃除した人が外の人に声をかける。
  • 会議室の冷房が入っていた。
    →タイマーをセットする。業務終了後、当番は冷房の確認も行う。
  • コンセントが脱け掛けの状態で放置されていた。埃がたまって火災につながる可能性あり。
    →掃除の際に確認する。三又のコンセントを使用する。
  • 印刷の設定ミスで60枚の無駄なしてしまった。
    →設定は慌てず確実に行う。

 対応2件

  • 夕方のグループ終了後、保護者が迎えに来る前に駐車場に行ってしまった利用者に気づかず保護者から聞き謝罪した。
    →必ず保護者に引き渡す。(迎えが来るまではスタッフと一緒に待つ。
  • 事務のパソコンをセラピストが使用していた。
    →使用しないように徹底する。
めばえ ヒヤリハット4件

 

 チューブ管理1件
  • 人工呼吸器の患者さんの入浴中カニューレからチューブが外れた。
    →洗身時はチューブの場所に気をつける。装着する時は慌てず行う

 忘れ物3件

  • 綿棒とヌルゼリーを利用者宅に忘れた。次の訪問で声掛けしたらキャップを紛失していた。
    →帰る前に持ち物の確認をする。
  • キャロルのカギを持ち帰ってしまった。
    →ポケットに入れずに降車時手かエプロンに入れSTに帰ったらすぐに所定の場所に置く
  • 3月分の交通費の申請書類を提出わすれ。(個人車両使用報告)
    →書類がそろったら施設長へ、その日のうちに提出する。
たんぽぽ ヒヤリハット3件  連絡3件
  • セキュリティ操作の練習中にセコムを作動させてしまった。
    →操作の練習の時は一報セコムへ連絡してから行う。
  • モニタリング報告書の計画作成時・実施日・達成時期の日付間違い。→入力時、再確認を行う。
  • 対象児の療育時間を間違って面接場所へ行き、本人・保護者・スタッフへ迷惑をかけた。
    →各事業所の療育時間・面接時間をしっかり確認する。
4月 実樹 ヒヤリハット5件  その他 確認不足
  • 会議室のカギ閉め忘れ。
  • ハイゼットの車内灯がついたまま。
  • 実樹のカギを借りていたが、用紙に記入しておらず、所在がわからなくなった。
    →カギを借りる際は必ず用紙に記入する。
  • スポーツ教室で当日にお講師の先生が休みになり、領収書を事務部に返却し忘れた。
    →休みが分かった時点で返却する。
  • 母より体調が悪いと休みの連絡あり、欠席加算の用紙には記入したが、当日の予定表に記載なく、予定時間になっても来ないため、担当より再度母へ電話をしてしまう。
    →欠席加算・当日の予定表に記す。余裕があれば担当に伝える。
つぼみ ヒヤリハット6件  片付け3件
  • キリンの部屋で活動中、ついたての奥にブロックが落ちているのを子どもが見つける。
    (午前の活動で使用した物)→ついたての下の隙間が広く、入り込みやすい為。片付けの際、注意して見る。
  • 朝の掃除の際に、マットの隙間におはじきが1つ落ちていた。
    →使用する部屋の確認をしたり、数を数えたりする。
  • 対象児の姉が大豆遊びをした後に、子供が部屋へ入り落ちていた大豆を拾って口へ入れた。Moと共に出すよう促すと出す事が出来た。→大豆を使う際に他児が入らないように部屋を閉めるなど対応していく。


 破損1件

  • 療育中に縄跳びをしていたところ、電気のヒモに引っかかり激しく電気カバーに当たり一部破損した。(穴)利用者はケガ無し。
    →縄跳びをする場所を検討したり、ヒモを短くするなど対応する。


 窓閉め忘れ

  • 風呂場の窓が開いているのを発見。風呂場の扉は施錠されていた。
    →窓を開けたときは周りにも知らせる。帰りに全てのドアを開放して戸締まり・消灯確認する。
  • ファイルに貼られたメモをMoに伝えたが自分の事ではないとかえされた。
    →付箋・メモには利用者名と担当者名を書く。用事が済んだら責任を持ち処理する。
いぶき ヒヤリハット9件  チューブ管理1件
  • 注入中、胃瘻チューブの接続が不十分で注入食が漏れ、衣類やバギーが汚れた。
    →落ち着いて対応し、ロックをしっかり確認する。
     

 忘れ物2件

  • 注射器を入れ忘れた。
    →チェック時に注射器の数を数える。
  • ポーチを入れ忘れた。
    →普段ない物は、忘れ物チェック表にその都度書き足す。
     

 対応6件

  • 名前を覚える為に貼ったネームを車椅子につけたまま送迎し、母親に指摘された。名前も間違えていた。
    →車椅子・バギー等には貼らない。形・色で覚える。
  • 食前内服を注入途中で気づき、再度服薬させた。→内服薬はトレイに一緒に置く。
  • ハイゼットのカギをミキまで取りに行ったがいぶきにあった。→送迎前にカギの確認をする。
  • 着替えを違う方のバッグにいれてしまった。→利用者の名前を把握し、バッグを確認する。
  • 他利用者の湯飲みに飲み物を入れてしまった。→他者の物でないか確認する。
  • 散歩に出たが、靴がきちんとはけていなかった。→歩き始める前に確認する。
めばえ ヒヤリハット4件  持ち帰り2件
  • 訪問先の玩具を持ち帰った。
    →物品の確認を、帰り際に必ず行う。
  • 公用車のカギ持ち帰り。
    →帰る前にカギが所定の場所にあるか確認する。


 対応1件

  • 入浴前に呼吸器を外し、ベッドへ移動時、人工鼻が外れ床に落ちた。
    →呼吸器の接続部分の緩みがないか確認する。
     

 転倒1件

  • 移動時にサッシを踏んでしまい、転びそうになった。
    →必要時以外は広い方から移動する。入浴後は子どもを抱っこしているので狭い方を意識して通る。
たんぽぽ ヒヤリハット1件
  • 内線で外線へ電話してしまった。
    →確認してからかける様にする。内線専用を目立つところにはる。
2月 インシデント 送迎の朝の迎えが出発時間より過ぎており、気付いた人が担当に伝える。その気付いた人が行くように頼まれ、急いで迎えに向かっている途中、スピード違反で捕まってしまった。

対策:送迎の担当が変わる時は、早めに相手へ伝え、出発時間が遅れないようにする。
ヒヤリハット
 実 樹 :1件
 わかば :3件
 つぼみ :2件
 生活介護:1件
 めばえ :1件
 たんぽぽ:0件
 
1月 インシデント
療育の終了に抵抗して、個室へ走り込み、引き戸を閉めた際に、小指(手)を挟んでしまった。本人より、指を見せながら報告があった。

対策:利用者一人に出来るだけスタッフ一人で対応する。
 
ヒヤリハット
 実 樹 :1件
 わかば :0件
 つぼみ :3件
 生活介護:7件
 めばえ :1件
 たんぽぽ:0件
 

2017年

種類 内容・対応
12月 インシデント
0件
 
ヒヤリハット
 実 樹 :1件
 わかば :1件
 つぼみ :5件
 生活介護:5件
 めばえ :1件
 たんぽぽ:0件
 
11月 インシデント
0件
 
ヒヤリハット
 実 樹 :2件
 わかば :8件
 つぼみ :4件
 生活介護:10件
 めばえ :5件
 たんぽぽ:0件
 
10月 インシデント
  • カレー作り終了後、室内にある転落防止バーにもてれてしまい、外れてしまう。対応策→使用前に危険箇所を確認。待ち時間を少なくするための配慮。
ヒヤリハット
 実 樹 :5件
 わかば :2件
 つぼみ :4件
 生活介護:4件
 めばえ :1件
 たんぽぽ:0件
 
9月 インシデント
0件
 
ヒヤリハット
 実 樹 :7件
 わかば :5件
 つぼみ :1件
 生活介護:1件
 めばえ :4件
 たんぽぽ:0件
 
8月 インシデント
  • 子どもがドアの角にぶつかってしまい左眉の下を数㎜切ってしまった。
ヒヤリハット
 実 樹 :5件
 わかば :1件
 つぼみ :6件
 生活介護:7件
 めばえ :3件
 たんぽぽ:1件
 
7月 インシデント
0件
 
ヒヤリハット
 実 樹 :7件
 わかば :3件
 つぼみ :3件
 生活介護:7件
 めばえ :2件
 たんぽぽ:0件
 
6月 インシデント
  • Hr留置カテーテル開放中のオムツ交換時カテーテルをクランプしたまま3時間半放置。病院受日であった為、そのままの状態で受診。本人が激しく啼泣したため母親が気づく。
    対応:オムツの点検する。カテーテルのクランプをせず開放したままの状態で交換する。
     
  • 離乳食のお皿が乗ったお盆を冷蔵庫から出してガスコンロの上に乗せた。そのあと、お皿を1つずつ取ってレンジにかけていた所、お盆ごと床に落下させてしまった。
    対応:作業スペースを確保しておく。子供を抱っこしながらの作業はしないようにする。割れない物の選択肢をおすすめする。
ヒヤリハット
 実 樹 :10件
 わかば :4件
 つぼみ :6件
 生活介護:5件
 めばえ :4件
 たんぽぽ:1件
 
5月 インシデント
  • 訪問時右眼瞼内出血に気付く。馬油を塗ったあと氷で冷やす。母親が帰宅された際に報告する。
  • 沐浴中に気切部の固定していたカニューレが外れる。消毒をし、再度接続する。
ヒヤリハット
 実 樹 :13件
 わかば :2件
 つぼみ :2件
 生活介護:9件
 めばえ :4件
 たんぽぽ:0件
 
4月 ヒヤリハット
 実 樹 :7件
 わかば :2件
 つぼみ :3件
 生活介護:4件
 めばえ :3件
 たんぽぽ:0件
 
3月 インシデント
  • 転倒し頭部を打つ。熱感があり、アイスノンで冷やす。療育終了時は熱感なし。
  • 呼吸器接続部の手直し後、接続部分が外れる。消毒後、再度接続する。
ヒヤリハット
 実 樹 :1件
 わかば :5件
 つぼみ :4件
 生活介護:7件
 めばえ :3件
 たんぽぽ:0件
 
2月 インシデント
 セキュリティーカードの紛失。セキュリティ会社に対応しても らう。後日カードが見つかる。
 
ヒヤリハット
 実 樹 :1件
 わかば :5件
 つぼみ :3件
 生活介護:7件
 めばえ :0件
 たんぽぽ:0件