特定非営利活動法人 Ryouiku Circle(療育サークル) はなはな

インシデント・ご意見

2021年

種類 内容・対応
6月 インシデント
  • 以前の事業所にて、保護者より曲をコピーする目的でCDをお借りしていましたがケースはあるが中身が無くなってしまった。当時の担当者は退職したおり事業所も引越等があった為行方が分からなくなった。保護者へ事情を説明し謝罪した。今後は、保護者からは出来るだけ借りる事を避け借りる際は記録等をし当日のうちに返却する。
  • 4月分のレセプトの返戻により、就学時の変更にて転記ミスが発覚する。今後は、就学時のリストアップなど請求時のWチェックを徹底する。
  • 会議室にて保護者と話しをしている際、利用児の妹さんが長テーブルの角におでこをぶつける。保護者へすぐに謝罪し、外傷・腫れがあった為すぐに冷やすなどの対応をした。その後、連絡し変わった様子はないと確認する。今後は、複数名での対応や机の角に緩衝材などを検討する。子供さんから目を離さない。
  • 利用児が休憩している時、マット上を転がって移動した際、パーテーションに頭をぶつけてしまった。看護師に外傷はないか確認してもらう。使用する部屋の環境等把握し、危険物と接触しないよう見守るようにする。
  • 来所時に担当スタッフの不注意から転倒が発生した。消毒など処置を行い送迎スタッフ、保護者へ連絡を行った。今後は来所の際、本児の誘導を優先していく。
  • 令和3年4月分請求書の訪問回数と交通費の相違があった。ご家族に説明し電話にて謝罪する。今後の対策として[1]請求書作成時看護記録入力画面にて確認。[2]請求書郵送前に再度交通費の確認をする。
  • 送迎終了し帰る途中に中央車線を声対向車の右後部にぶつかる。警察に連絡し、保険会社に連絡する。体調管理に努める。
  • 書類の整理時、紛失とファイリングのミス。書類の作り直しを行った。書類整理は2人で実施し報告書は事務局で統一する。
ヒヤリハット  実 樹 :3件
 わかば・つくし :1件
 つぼみ :2件
 めばえ :1件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :2件
5月 インシデント
  • 学校と連携について日程調整した際、保護者への確認と他事業所への連絡が遅れてしまった。今後は、学校訪問が決まった時点で保護者・他事業所・相談事業所等へ相談し利用日等の調整をする。
  • 療育中に綱引きを行い、利用児が綱を引っ張ろうとして態勢を崩してしまい机と耳が接触。すぐに接触箇所を冷やすなど対応し保護者へ謝罪する。その後、電話にて確認し何も無い事を確認。今後は、利用児の特徴をしっかり判断し環境を整えてる。環境が整備出来ない時は、保護者にも協力を頂き対応する。
  • 連絡不足により、ダブルブッキングしてしまった。月の変わり目の日程確認が十分されておらず療育出来ない事を謝罪し次回の日程を伝えた。今後は、サインをして貰う際にメモを渡すようにする。メール等での連絡を徹底する。
  • 国保連合会より令和2年11月~令和3年1月分の過誤調整依頼書の送付にて利用者の資格喪失が分かる。保険証の確認後当月請求分と一緒に請求する。
    毎月確認はしていますが返戻になった。今後は、スタッフが訪問に行った際に確認し変更があった場合はコピーをするように徹底する。毎月発行するお手紙にもう一度周知する。
  • 前日の訪問の際に、保護者面談の依頼があり日程調整をしたが担当スタッフまで伝わっておらずご家族からの連絡により判明する。その後、スタッフへ連絡し訪問に入る事が出来た。
     ご家族へは今後の対応等を伝えてお詫び致しました。今後は、日程調整があった場合はその場で伝える、もしくはミーティングや勤務表でスタッフ間で確認を徹底する。
  • お母様と本児が手を繋いで歩いて来所した際、幼稚園側駐車上へ入る曲がり角で本児が額をぶつけ腫れた。保冷剤にて5分程度患部を冷却し安静にした。お母様の判断により療育開始。お母様に状態が悪化したら病院受診をされてくださいとお伝えした。突出部はシリコン製の物で保護した。
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば・つくし :4件
 つぼみ :3件
 めばえ :2件
 いぶき :5件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
4月 インシデント
  • 利用者が、手を洗う際にハンドソープが高い所にあった為受け皿を破損してしまった。利用者にケガは無かった。今後は、スタッフ介入の元フォローに入るようにする。
  • 活動中に、利用者が机上に寝転がっていて机の端で止まれず椅子の上に落ちる。その際、唇を噛み出血する。直ちに流水で洗い、うがいをし止血行う。療育終了後再度様子を見るが出血は見られなかった。発生時、保護者もいたため一緒に対応して頂いた。今後は、転落の可能性の場所には乗らないように声掛け・誘導する。いつでも支えられすように近くで対応する。
ヒヤリハット  実 樹 :9件
 わかば・つくし :4件
 つぼみ :1件
 めばえ :1件
 いぶき :1件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :1件
3月 インシデント
  • 1月に訪問終了したご家族より、領収書が送られてこない旨の指摘があった。入金確認後すぐに発送が出来ず対応が遅れてしまった。管理者より説明と謝罪をした。
  • 子ども医療費助成金の対象でしたが、受給資格証の確認がレセプト請求に間に合わず自己負担金の請求書の送付が遅れてしまった。交通費のみの請求だったが訂正を怠った為ご家族より過剰入金が発生してしまった。ご家族へ管理者より謝罪し、返金する旨を伝え了承を得る。今後は、今まで以上に確認を徹底し請求を行う。
  • 特別支援計画(3回目)の書類をサインを貰った後に紛失してしまった。保護者へ謝罪し再度サイン頂きました。今後は、ファイルへ挟むのではなくすぐにファイリングする。
  • 利用者様の計画書の送付先を間違えて郵送していた。電話にて謝罪し直ちに破棄して頂いた。今後は、郵送先と内容が間違っていないかチェックリストを作成し確認を徹底する。
ヒヤリハット  実 樹 :5件
 わかば :5件
 つくし :0件
 つぼみ :2件
 めばえ :0件
 いぶき :3件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :2件
2月 インシデント
  • 小集団療育時、机を片付ける際に力強く持ち上げてしまい腹部に当たった弾みで壁に穴が空く。帰宅時に怪我が無いことを保護者へ説明する。移動前は運び方など確認しスタッフと一緒に行う。
  • 事務局より自己負担金の未納分の確認をした際、未納分の領収書を間違ってお渡ししていたことに気づく。ご家族へ経緯を説明し、通帳等を確認して頂き未納が確認出来たのでお支払い頂いた。 送付する際は、事務局保管用と行政用の領収書の確認を徹底する。
  • 職員の勤務形態変更を給与ソフトへ入力を行っていなかった。変更時は給与備考ファイルへの入力を必ず行う。複数名で確認する。
  • 急いで帰宅準備をした為、利用者のファイルを持ち帰ってしまった。管理者へ連絡したが別事業所へ出勤だったので所定の位置へ戻すまでに時間を要した。使用した際はすぐに定位置へ戻す。
  • 個別支援の内容を個人のPCで作成していた。PCは必ず施設のものを使用する。
  • 利用者様の連絡先の間違ったまま日程調整のメールを送信してしまった。間違った相手から連絡があり気づく。間違った相手へ謝罪し連絡先の修正を行った。しっかり確認してから登録を行う。
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば :2件
 つくし :0件
 つぼみ :3件
 めばえ :0件
 いぶき :3件
 たんぽぽ:2件
 事務局 :3件
 部署不明 :1件
1月 インシデント
  •  摂食・水分摂食時に利用者の手が当たり、器が割れた。その場から離し安全確保してから衣服の替えや周囲の掃除をし処理した。保護者へ状況説明し謝罪した。
  • 評価中にはさみを使用中、左中指先を切ってしまう。出血は無かったが痛みの訴え有り。保護者へその場で謝罪し、様子をみて活動へ参加する。
    後日電話で確認し出血・疼痛など無いことを確認する。
  • 予定表の週を間違えて確認していたた為、月1の利用者が入れ替わってしまった。他スタッフが気づき対応できた。当日の予定確認際は、PC・紙媒体等複数のスタッフで確認する。
ヒヤリハット  実 樹 :3件
 わかば :2件
 つくし :0件
 つぼみ :3件
 めばえ :0件
 いぶき :4件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件

 

2020年

種類 内容・対応
12月 インシデント
  • プラットホーム上で、スタッフが後方より座位を取っている際に、利用者様が前方へ勢いよく態勢を崩しお尻の下のマットが滑り床へと滑り落ちてしまった。管理者へ報告しその後バイタルチェックや打ち身等が出ないか確認し家族へ報告し謝罪した。
  • 利用児が他利用児に押され机にぶつかり転倒。スタッフは確認できておらず聞き取りにより怪我等を探したが確認できず。保護者が迎えに来られるまで安静にさせる。状況説明し謝罪する。後日、経過確認し普段と変わりなく過ごせていることを確認。
  • 療育中に、利用児から屋外へ行きたいと訴えがある。駐車場は車の出入りがあり危険である事を伝えたが屋外へ出てしまった。施設近くの出入口まで行く。(スタッフ同行)保護者へ説明し、環境を変えたりわかばでのルールを伝え一緒に確認する。他スタッフへの支援をもらう体制をつくる。
  • スタッフルームのパーテーションの足台に接触し破損させてしまう。他の部品で補強し安全性を確認する。
ヒヤリハット  実 樹 :6件
 わかば :3件
 つくし :0件 
 つぼみ :3件
 めばえ :1件
 いぶき :7件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :1件
11月 インシデント
  • 訪問を終え、駐車場より出る際隣人宅のブロック塀と自家用車を接触させる。訪問先と隣人宅へ説明・謝罪した。
  • 療育終了時、机を片付ける(移動させる)際、キャスター付きの机転倒し児童もバランスを崩しパネルで足を打った。その場でケガの確認をし、保護者へ説明・謝罪した。対策として、キャスターを取り使用する。机・椅子等の移動はスタッフが行う。
  • 棚の上にあるブランコを取ろうと滑り台の上にのっており、降りようとした際に頭をトランポリンにぶつける。スタッフは、ブランコを持っていた為対応できなかった。外傷部を確認し、冷やした。保護者へ説明し謝罪した。
  • スポーツ教室の開催日変更を事務局へ伝え忘れてしまい、講師より指摘を受ける。講師へは謝罪し、月毎の開催後には必ず事務局へ参加者を伝達する事を確認する。
  • 新型コロナ支援助成金についての手続きを事務局全体で把握していなかった。
  • 予定表の確認漏れで、ダブルブッキングをしてしまった。直ちに保護者へ謝罪し他スタッフにて対応した。事前に予定の確認をした際は、保護者との確認やメモなどをお渡して対応する。
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 わかば :2件
 つくし :0件 
 つぼみ :2件
 めばえ :2件
 いぶき :5件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :1件
10月 インシデント
  • 公用車で担当者会議から事務所へ帰宅途中、左前タイヤの違和感があり事務所へ到着後確認するとパンクを確認する。運転する際は、十分に注意を払う。
  • 市町村より住民税の不足分に督促状が届き、変更通知書は届いていましたが給与ソフトの変更をしておらず督促料が発生してしまった。変更時は速やかに確認し徹底する。
  • 利用者の家族がお迎えに来ていたが新人スタッフのみで対応してしまい、車椅子から移動する際うまく座れず地面へ座り込む形でずり落ちてしまう。室内から気づいたスタッフが対応した。外傷や痛みなど無いことを確認し家族へ謝罪した。新人スタッフの行動等をよく把握し対応する。
  • 送迎車の保護シートが破損している事に気づく。リフトが格納される際に傘等が当たり出来たと思われる。リフトを操作する際は周囲に物がないか注意し操作する。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば :6件
 つくし :0件 
 つぼみ :7件
 めばえ :3件
 いぶき :14件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
9月 インシデント
  • 訪問希望の時間であったがスタッフが来ないとの連絡が入る。確認漏れ等により訪問できずキャンセルになる。毎週末に次週の確認メールをする旨伝え、母親へ謝罪した。
  • 座位保持のテーブルクッションを前方から外した際に、止め具の一部を破損してしまう。家族へ謝罪し装具会社へ連絡していただく。
  • 個別支援計画書のコピーを保護者へ渡す時に、他児の計画書を誤って渡してしまった。保護者へ経緯を伝え謝罪した。
  • 活動中に、持っていた道具で前歯を打ち出血がみられた。活動を中断し出血が止まってから様子をみて活動の少ない活動へ切り替える。保護者へ配慮等が足りていなかった旨伝え謝罪した。
  • オーブンを使った活動している際に、フライ返しを置いていた物に足が触れてしい痛みの訴えがあった。すぐに冷やし様子をみる。傷や跡は残っておらず、痛みの訴えは無し。保護者へ事情を説明して謝罪する。
  • 座位保持のテーブルクッションを前方から外した際、止め具の一部が破損した。管理者が家族へ報告し謝罪。義肢装具会社へ連絡して貰い、後日来所時に新しい止め具と交換した。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば・つくし :4件
 つぼみ :3件
 めばえ :0件
 いぶき :9件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
8月 インシデント
  • 面談中にスタッフの見守りはあったが、トランポリンで遊んでいる際高く飛んでしまい天上のパイプで鼻を打ち出血。
  • スポーツ教室でROM検査の際、足を痛がる様子があったが継続して行った。夜になり痛みを訴えていたと保護者よりが申告有り謝罪する。
  • 呼吸器使用の児の入浴時、別の部屋に吸引器を置いたまま入浴。痰が上がってきたため呼吸器の閉塞アラームがなってしまいアンビューし吸引した。その後、身体の変化等は見られなかった。利用児・保護者へ身体的負担・不安を掛けたことを謝罪した。
     
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば・つくし :4件
 つぼみ :6件
 めばえ :0件
 いぶき :11件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
7月 インシデント
  • 訪問看護スタッフの交通費の請求忘れ。
  • 前年度末の2部門の収入額を入力間違いしていることに気づく。
  • 10周年記念誌作成において、製本後に記載漏れがあることに気づく。別でシールを作成し対応した。
     
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 わかば・つくし・つぼみ :17件
 めばえ :2件
 いぶき :13件
 たんぽぽ:2件
 事務局 :2件
6月 インシデント
  • ホワイトボードより自分のネームプレートを取ろうとして幼児用の椅子からバランスを崩し転倒した。
  • 玩具を持って移動中、つまづいて転倒した。
  • スクーターボードで遊んでいた際、勢いあまって壁に当たり壁にへこみができた。利用者にケガは無かった。
  • 駐車場より発信使用とした際、支柱に気づかず接触した。
  • 利用児を椅子に座らせベルトをする前に、EDチュウーブの支柱台を移動させた為前方に倒れてしまった。右鼻に手が当たってしまい鼻出血した。
  • 消毒の受け皿に手が当たり留め具を破損してしまった。
  • 朝の清掃時に窓の留め具が落ちているのに気づく。窓枠の一部が破損していた。
ヒヤリハット  実 樹 :3件
 わかば・つくし :13件
 つぼみ :2件
 めばえ :0件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
5月 インシデント なし
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば・つくし :3件
 つぼみ :3件
 めばえ :1件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
4月 インシデント
  • 帰宅しようと車を発進させた際、駐車止め用のポールが上がっているのに気づかずぶつけてしまい破損が生じた。
  • 胃残量を確認し、1時間後に白湯を注入する為に胃チューブを外さずに移乗した。他スタッフより外していない事を指摘される。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば・つくし・めばえ :9件
 めばえ :1件
 いぶき :9件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
3月 インシデント
  • 児(利用者)の事について電話にて取材があり、相手方がご家族に承諾を得ているか確認をせずに本人の状況(情報)を伝えてしまった。
  • 5月に特定事業所加算の対象になったが、請求ソフトの設定を変更しておらず加算が反映されていなかった。
    (再請求済み)※11月発生分未報告の為掲載
ヒヤリハット  実 樹 :6件
 わかば・つくし :6件
 めばえ :1件
 いぶき :8件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :0件
2月 インシデント なし
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 わかば・つくし・つぼみ :3件
 めばえ :0件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
1月 インシデント  なし
ヒヤリハット  実 樹 :2件
 わかば・つくし・つぼみ :12件
 めばえ :0件
 いぶき :8件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件

 

2019年

種類 内容・対応
12月 インシデント
  • 新規評価後保護者と話しをしている際、壁の近くにあるボールを取ろうとして転倒。壁におでこをぶつける。
  • 職員の標準月額が変更されてしあい社会保険料等が誤った額で給与から控除された。
  • 保護者とスタッフが相談中、子どもさんが一人でスタッフ室へ行きドアを閉めた際に指を挟んだ。

相談・評価・見学時の事故防止対応について

ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば・つくし :6件
 めばえ :5件
 いぶき :12件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :2件
11月 インシデント
  • バルーンボールを転がして部屋移動時、ボールの勢いを止めようとした際そのままぼーるに乗り前に一回転してしまった。
ヒヤリハット  実 樹 :6件
 わかば・つくし・つぼみ :11件
 めばえ :0件
 いぶき :7件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :1件
10月 インシデント  なし
ヒヤリハット  実 樹 :9件
 わかば・つくし・つぼみ :9件
 めばえ :8件
 いぶき :14件
 たんぽぽ:3件
 事務局 :2件
9月 インシデント
  • 個人情報の記載してある報告書を他事業所へ誤送信してしまった。
  • 調理を行っている際、利用者さんの手がホットプレートに触れて火傷してしまった。
  • トレイ介助の際、横にある折り畳みベッドが本人のおでこに当たってしまった。
  • 訪問先で、保護者が使用していたペンが無くなる。同じペンを使用していた為確認の依頼がくる。確認したがペンは不明のままのため不快な思いをさせてしまった。
  • 大切の為、歩行介助(片手介助)にてトイレへ誘導したところマットの角につまづきおしりから床に転倒してしまった。
  • 電源を切らずにエアコンの掃除をしたため内部のファンを破損してしまった。
  • 同じ点眼薬を使用する利用者さんが2人おり、薬箱の名前を確認せず点眼をしてしまった。点眼した後に気づく。
ヒヤリハット  実 樹 :5件
 わかば・つくし :4件
 めばえ :4件
 いぶき :5件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :2件
8月 インシデント
  • 利用者が車いす自走で玄関より入室しようとした際に、入り口に手を挟み、皮膚剥離してしまった。
  • 姿勢交換する際、利用者さんの手から目を離してしまい鼻のチューブが抜かれてしまった。
  • 注入後、哺乳瓶を洗う際洗面所に落としてしまい割れてしまった。
  • 訪問時に、爪が伸びていたため爪切りをお借りして切った。その際に深く切りすぎてしまい出血してしまった。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば・つくし :6件
 めばえ :5件
 いぶき :12件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :2件
7月 インシデント
  • FAXの送信先を間違え、他の利用者の個人宅に送ってしまった。
  • 療育中ドアを開閉する際に力が入りすぎてドアのレールを破損。
ヒヤリハット  実 樹 :5件
 わかば :4件
 めばえ :1件
 いぶき :13件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :4件
6月 インシデント
  • 訪問先から事務所へ帰る途中、対向車と接触。
  • MOへの案内中に、利用者が遊んでいたところつまづき転倒。痛みは訴えないが発赤あり。
  • トイレ介助して際、立位からバギーに移った瞬間に気管カニューレが抜けた。
ヒヤリハット  実 樹 :5件
 わかば :7件
 めばえ :3件
 いぶき :12件
 たんぽぽ:1件
 事務局 :1件
5月 インシデント 0件
ヒヤリハット  実 樹 :6件
 わかば :9件
 めばえ :1件
 いぶき :11件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :0件
4月 インシデント
  • 担当者会議の予定が忘れており参加できなかった。
  • 2月分情報提供書をラベルの貼り誤りで別部署に郵送してしまった。
  • トイレ移乗の際にカニューレが抜けていた。
  • 側臥位姿勢でカニューレケアを行おうとした際に、カニューレが自然抜去していた。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 わかば :8件
 めばえ :4件
 いぶき :15件
 たんぽぽ:0件
 事務局 :1件
3月 インシデント 0件
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 つぼみ :0件
 めばえ :8件
 いぶき :3件
 たんぽぽ:1件
2月 インシデント 0件
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 つぼみ :0件
 めばえ :2件
 いぶき :9件
 たんぽぽ:1件
1月 インシデント めばえ、たんぽぽのセキュリティを解除する際に慣れていないため失敗し、セコムへ連絡がいった。
ヒヤリハット  実 樹 :1件
 つぼみ :3件
 めばえ :1件
 いぶき :7件
 たんぽぽ:0件

 

2018年

種類 内容・対応
12月 インシデント 掃除機のノズルを取り付ける際にジョイント部分にひびが入った。
ヒヤリハット  実 樹 :4件
 つぼみ :4件
 めばえ :6件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:0件
11月 インシデント
  • 療育時に放デイ契約書・重要事項説明書の自宅用控えを渡したが他利用者のものだった。母親が気づいて後日持参してもらい受け取り、その場で謝罪した。
  • 面談がある際に、時間がなく信号無視をしてしまい警察に捕まった。
  • 年賀状を注文した際に端数分を紛失した。
ヒヤリハット  実 樹 :3件
 つぼみ :3件
 めばえ :2件
 いぶき :10件
 たんぽぽ:1件
10月 インシデント
  • 実樹の鍵を持ち帰るのを忘れていた。
  • 駐車場から介助歩行で利用者と移動していたら縁石に足を引っ掛けてしまい転倒してしまう。
ヒヤリハット  実 樹 :7件
 つぼみ :3件
 めばえ :1件
 いぶき :14件
 たんぽぽ:1件
9月 いぶき ヒヤリハット18件  忘れ物4件
  • 送迎中テーブルを忘れていると連絡あり、すぐに引き返した。ダブルチェックしたがチェックに抜けがあった。→朝持参した物は確認する。チェックも徹底する
  • ノート、缶の蓋を外し忘れた。→チェックを正確に行う。
  • 事務所のポッドが確認済みとサインしたにも関わらず翌日ついていた。→呼称・指差し確認を行う。
  • 女子トイレの電気が点灯していた。→終礼後にチェックする。

 連絡・連携8件

  • 前日に翌日の予定をたてていなかった。次の日の予定が分からずスタッフに迷惑をかけた。→時間がなくても仕上げて帰る。
  • 送迎時間間違えがあり、家族に伝えた時間に帰れなかった。→連絡報告をしっかりする。
  • 送迎時間間違え。家族に伝えた時間に帰れず。→連絡・報告をしっかりする。
  • 送迎時間の連絡が当事者ととれていなかった。→前日の送迎の予定が出来ておらず、朝も確認できなかった。→前日の予定をしっかり立てる。朝も送迎の前に必ず確認する。
  • 食事の数を間違えて伝えた。→食事数をしっかり確認する。
  • 母親との確認不足で薬の量が分からず、母親に確認の電話をした。薬は内服した後だった。
    →不明なことは解決してから行う。送迎時に薬など変更がないか確認する。
  • 休みの連絡を受けたが食事を止め忘れた。→連絡を必ずする。
  • 家族に渡す書類の入れ忘れ。→記録の人が入れる事になっている。漏れがないようにする。
     

 その他6件

  • 経鼻チューブの方の近くにいた利用者が、チューブを引っ張り10センチほど抜けた。
    →多動な利用者が側にいるときは、空間を別にするなど考慮する。
  • 帰りの送迎時、出発してからしばらくしてフックのロックが解除されていた。すぐに停車し確認すると、ロックはしてあった。→乗車した後のロックの確認は、指さし確認する。ロープが張っているか触って確認する。
  • 朝の送迎の際、携帯電話を利用者のバックに入れてしまい、帰りの送迎で気がついた。
    →利用者のバックに入れない。
  • ハイゼットが半ドアだった。翌日気がつく。→送迎前後でドアが閉まっているか確認する。
  • ハイゼットのフックのリモコンがなくなった。翌日、別事業所利用中の利用者のバギーから出て来た。
    →リモコンは使用後は定位置へ置く。
  • 起立台の高さが違う状態で使用した。→使用前には高さの確認する。
実樹 ヒヤリハット3件  その他3件
  • 療育で使用した玩具を片付け忘れてしまった。→療育終了後すぐ片付ける。部屋を全体的に確認する。
  • 前日施錠し、翌日スペアキーを返し忘れており、業務後に気がついた。→朝礼前に返却する。
  • リトルスターでいぶきを使用後に掃除・消毒をせずに帰ってしまった。
    →チェック表で確認できるようにしていく。
つぼみ ヒヤリハット6件  対応3件
  • エアコンがつけっぱなしだった。→帰る前の確認、使用後の確認などを、しっかり行う。
  • 照明の消し忘れ。→最後に事務所を出る人はチェックする。ドアは開けて帰る。日中もその都度照明をOFFにする。
  • 領収書の名字の漢字が間違っていた。保護者より指摘あり、すぐに謝罪し事務局へ連絡。正しい物を出してもらった。→渡す際、一応チェックする。

 器物破損3件

  • カーテンレールのネジがゆるみ外れかかっていた。→ネジを締め直した。カーテンを片側に寄せて開ける様に変更した。
  • ZOOBというオモチャで遊んでいる際、オモチャの一部が破損しているのに気付く。手を切るなどケガの恐れあり。
    →破損していたパーツは処分。定期的におもちゃの点検を行う。
  • 療育で予備でおいていたおはじきを使用した際、子どもがおはじきの破損に気付いた。
    →破損した物は処分した。使う際や使った後に確認する習慣をつける。

 

つぼみ
9月6日 インシデント1件
  • 壁に小さな穴があいていることに気付く。椅子の足が当たっていた可能性が大きい。
    →椅子の足にカバーをつける。準備も出来るだけ一緒に行う。
たんぽぽ
9月12日 インシデント1件
  • 他スタッフが作成した計画書をコピーし、その原本を自宅に持ち帰っていた。
    →今後は原本を個人ファイルから外さない。個人ファイルやPC内で情報収集を行う。
めばえ ヒヤリハット2件  その他1件
  • 入浴時シャワー調節が強になり児の顔にしぶきがかかってしまった→入浴前にシャワーの調節確認する
  連絡1件
  • 訪問日時を1日間違って伝えてしまった。→連絡方法・手段を変更。訪問時に来週の日程表を伝える。
めばえ
9月3日 インシデント1件
  • 入浴介助時シャワーを児の頭に当てていたが、お湯を止めた際にシャワーヘッドが頭に当たった。頭部を確認したところ発赤・腫脹なし。児と母に謝罪し、管理者に報告する。
    →対策としてシャワーを持つときに力を緩めない。声掛けを行いながら常に緊張感をもって支援する。
めばえ
9月14日 インシデント2件
  • 訪問時に発熱は無いが鼻閉音あり機嫌も悪く、朝から腹部膨満感があり浣腸を3度行っていた。また両耳から耳漏認め受信する事になったが上司に連絡せず受診した。受診へと向かう道中児や兄弟時にトラブル無し。
    →受診の有無を自宅で確認している間に上司への報告を行い、指示を待つ。(緊急の場合も)
     
  • 3人目の出産にあたり保護者の方が不安が強い中、スタッフの発言で保護者を傷つけてしまった。後日訪問したスタッフから伝えられた。
    →保護者の置かれている状況・立場・不安など考え安易な発言をしない。
8月 いぶき ヒヤリハット6件  対応4件
  • 着替えの入れ間違え。→洗濯を干すときはネームを付けておく。洗濯せずにバックへ入れる。
  • お茶の量を間違えてしまい、利用者さんが持てずにこぼしてしまった。
    →他スタッフへ確認してもらってから入れる。
  • 送迎後の本人の車椅子を虹さんへ持って行くと、明日はナナーラ利用とのことですとの情報で、ナナーラへ届けた。翌日、ナナーラ利用時は別の車椅子を利用しているとの情報あり、母へ謝罪する。
    →いつもと違う時は、自己判断せず管理者や母へ確認する。
  • 歯ブラシコップをバックへ入れる際、歯ブラシとコップが別々のものだった。母より。
    →1つ1つ確認する。
     

 忘れ物2件

  • 持ち帰りの歯磨き粉を入れ忘れた。→忘れ物チェック表に書き足した。
  • エアコンの消し忘れ。ボタンを押したが消えておらず、翌日気がついた。→確実に消えたか確認する。
いぶき インシデント1件
  • 昼食前本人が「エプロン」を要求し、スタッフが赤いエプロンを着けて注入開始した。注入終了後エプロンを外すとカニューレが外れていた。                                               →責任者に相談し、カニューレが外れた状況や説明を祖母に行い病院受診を勧めた。今後は禁忌事項を把握した状態で利用者へと介入していく。     
実樹 ヒヤリハット1件   忘れ物2件
  • 戸締まりの際にパソコンの電源を消し忘れた。→カギ当番の2人で声掛けし、チェック表を必ず記入。
  • 朝使用したハサミをポケットに入れておいたら帰りの車の中で気付き家に持ち帰った。
    →使用したらポケットに入れず、すぐ片付ける。
めばえ ヒヤリハット1件  その他2件
  • 出勤したらクーラーをかけっぱなしであった。→退室前に確認する。
  • 休憩室のゴミ箱から蟻が発生→ゴミ箱の洗浄・お菓子のゴミを捨てるときは全職員で注意する
7月 いぶき ヒヤリハット8件  忘れ2件
  • 当日休みの連絡が来たが、食事の変更を忘れていた。10時頃気がつき連絡・中止することができたが、9時半までの受付だった。→休みの連絡があったらすぐに連絡する。
  • 歯ブラシのキャップが入れ忘れてあった。→忘れ物チェック表に欄がなかった。バックから出した物は新しく記入する。
     

 対応6件

  • 更衣をした利用者の着替えを間違えて違う利用者のバックへ入れてしまった。本人が帰るときに気がつき、間違えて持ち帰った方に連絡をし、後日持ってきてもらった。→帰るときのチェック時に確認する。バックに入れるときも他の職員とWチェックする。着替えの際はバックごと持ってくる。
  • 皮膚の保護の為、下着を裏返しで更衣する方に対し、裏返しせずに着せてしまった。帰る前に他のスタッフに注意されきが付いた。→細かいケアは統一できるように誰でも分かるようなノートなどに記録しておく。(手順マニュアルにも記載。)
  • 食後歯ブラシをしたら、ブラシの毛が抜け、前歯の欠けている部分に引っかかった。しばらくとれなかった。
    →前歯を磨く際は注意する。他事業所でも注意してもらう母へ伝える。
  • いぶきのカギ預かり忘れ。実樹にスペアキーを取りに行き、送迎が送れた。
    →前日に確認する。
  • クッションチェアーの下に三角マットを入れず食事介助した。途中で他スタッフが気付いた。
    →介助する前にセッティングの確認をする。
  • 送迎の際、2名迎えに行くところ、1名しか迎えに行かなかった。すぐに迎えに行った。
    →送迎に出る前にメンバーの確認を必ずする。
つぼみ ヒヤリハット4件  その他4件
  • エアコン消し忘れ。→最後に個室を使った人が戸締まりとエアコン、照明消して、他スタッフに声かける。最後に事務所を出る人が再チェック。
  • babyが使ったバスタオルを手洗いで洗い、外のフェンスにかけて乾かそうと思い、かけたまま帰宅した。
    →家に持ち帰って洗濯。コインランドリー。帰る時に外もチェックする。他スタッフに声かける。
  • 療育開始前に待合にて過ごしている間に、眼鏡のレンズが外れる。ネジをなくしたとのこと。スタッフ全員で探すも見つからず。
    →以前から眼鏡を時々学校で破損している事をスタッフ間で周知しておく。
  • 男児がレゴブロックを自分の頭より上の高さの棚から取り出した際、床に落とした。本児には当たらず無傷だったが、落とし方によっては足などに落として打撲等のケガが考えられる。

    ・何のオモチャが取りたいか(遊びたいか)声をかける様に前もって伝える。
    ・道具の準備やオモチャを取る際、、見守り、すぐに手伝える様にする。
    ・フタが開きやすい容器なのでしっかりふたが閉まる物にする。
実樹 ヒヤリハット3件  紛失1件
  • 公用車を使用したまま鍵を返却するのを忘れていた。当事者は後日公休日だった為、鍵の紛失に別のスタッフが気付いた。
    →外出から帰ってきた際はすぐに鍵を返却するよう心掛ける。
     

 その他2件

  • 野菜の鉢置き場が車のW/C用スロープの邪魔になった。
    →鉢の置き場を指定する。
  • 給与計算の誤り(勤務形態の変更を行わなかった)。
    →給与計算の際確認を徹底し、勤務形態の変更を把握し計算する。
めばえ ヒヤリハット3件  その他3件
  • 利用者から郵便物や請求書のご主人名間違いを指摘された。
    →保険証や契約書で氏名の確認を行う
  • PT/OT同行訪問時の駐車場確認が出来ていなかった。
    →同行時は車が大きいため訪看スタッフが他の駐車場に停めるようにスタッフ間で声掛けする
  • 麦茶を飲ませようとして、マットの上にこぼしてしまった。
    →児に持たせた上で、下から支えておく。
たんぽぽ ヒヤリハット2件  その他1件
  • 新規フォルダ―作成時、不要になった方のフォルダーを使用し計画作成を行った。前者の情報が残っており混用・混乱した。作成中のため情報が漏れることはなかった。
    →他児の情報を共有したり使用せず、入力したい対象者のフォルダーであるか確認を行い入力する。
     

 連絡1件

  • つぼみ日程確認を行っていなかったため、更新説明・面接を見送ることになった。
    →日程確認ができない時は、他スタッフに伝え、担当児は各自で確認を行う。
6月 いぶき ヒヤリハット13件  忘れ物5件
  • テーブル・足台・オムツ入れ(袋)・ひざ掛け・衣類・・・各入れ忘れ。
    →帰る際にダブルチェックをしっかり行う。個人のバックに入れる際も必要時ダブルチェックする。
     

 その他8件

  • 汚れた衣類がそのままバックに入っていた。
    →バックに入れる際はビニールに入れる。
  • パットの当て方が違うと、母より連絡が来た。
    →新しいスタッフへ分からない時は聞くよう徹底する。
  • 車椅子を乗せずに迎えに出てしまった。
    →いつもと違うスタッフやルートの時は前日に確認する。
  • いつもより早く送迎に出てしまい、準備ができておらず、出発も遅れた。
    →時間変更は確認し、家族にも伝える。
  • 昼食の注文ミス。
    →カレンダーを確認する。
  • 物品忘れ。
    →ダブルチェックを確実にする。
  • コネクターが生ゴミに入っていた。→注入の物品は看護師が洗う。
  • 注入中に接続部が外れ、注入物がこぼれた。→確実に接続し動かさない。
つぼみ ヒヤリハット4件  異食1件
  • マットと棚の間にホチキスの針が落ちていた。
     

 その他3件
 

  • 利用者の妹1歳がコンセントの穴を指で触ろうとしていた。→コンセントにカバーをはめる。
  • 入口のカーテンが半分ほど開いており、中が見える状態だった。(出勤時8:15頃)
    →中が見えないようにカーテンを閉めて帰る。
  • しゃぼん玉のケースがかたづけられていなかった。
    →目に付くと飛びついてしまう子もいるので、見えない所にしまう。定位置(台所の下)に必ず片づける。
実樹 ヒヤリハット8件  その他5件
  • 農業体験の案内文に前年度の予定が入ったままになっていた。
    →案内文ができたら係全員でチェックする。
  • ピアノ横に置いてあったマットの縁が取れていた。→子ども達の手の届く場所には置かない。
  • 来週来所予定であった利用者さんが来られ、帰って頂いた。(担当が急な休みの時の対応。)
    →次回の予定は担当者が伝える。
  • 家族会の案内が保護者に伝わっていなかった。→渡す書類を1つ1つ確認しながら内容を伝える。
  • A4クリアファイルポケットの在庫がなかった。→最後、在庫が1つになったら注文する。
     

 閉め忘れ2件

  • 相談室の窓のカギをかけ忘れた。→確認する
  • パンダの部屋の扉を閉め忘れる。→2人で確認。ドアの立て付けが悪いので、反対側を動かして確認する。
     

 異食1件

  • マットの隙間にビーズが2個落ちていた。(前日の療育で使用した。)
    →実施前後で数量確認する。
めばえ ヒヤリハット10件  チューブ管理1件
  • 入浴中体を70~80度UPした時に人工呼吸器が外れた。何度か装着試みたが上体が起きていて回路がうまく接続出来なかった。→体が大きくなり浴槽の見直しを検討中


 忘れ物2件

  • クーラーの消し忘れ→帰宅する前にクーラーの電源確認をする
  • 美樹の駐車場に訪問先で使ったドライフルーツを落としていた→車を降りる前に荷物の確認をする
     

 器物破損1件

  • 訪問前に聴診器の破損に気づく→聴診器は破損しないように入れ物に入れて持ち歩く
     

 連絡3件

  • 訪問日程調節ミス(時間の伝え間違い)→連絡する前に再度確認
  • 訪問時間を伝え間違える→メール電話連絡の際は確認しながら伝達しスタッフにも間違いがないか確認する
  • リトルスターの申し込み用紙が渡っていなかった。→スタッフ間での声掛けや記録に残す。
     

 遅刻2件

  • 同行訪問時別々の車で出発する際、相手が忘れ物をしたりなかなか出発せず待っていたら5分遅刻した。→STで打ち合わせしていたので、時間で間に合うように出発する。
  • 訪問時にエンジンがかからず、カギを駐車場に落としていて10分遅刻した。→車のカギをズボンのポケットに入れずに所在の確認できるところに保管する。
     

 その他1件

  • 封筒を印刷する時に設定がうまくいかず封筒を10枚程無駄にしてしまった。
    →印刷する時に試し印刷をする。設定がうまくいかない時には無理にしない
たんぽぽ ヒヤリハット1件  その他
  • 双子の児童のモニタリング報告書作成ミス。判断ミス。→必ず1人ずつ作成し確認する。
5月 いぶき ヒヤリハット7件  忘れ物3件
  • 哺乳瓶のフタをバックへ入れ忘れ。
    →多忙時でも必ず、フタまで全てあるか確認する。
  • タオルをバックへ入れ忘れ。
    →いつもと違うものはチェック表に記入する。
  • 歯ブラシコップ入れと、フッ素ジェルを入れ忘れ。

 その他

  • 部屋にムカデが出た。→薬をまく?
  • 家族へ渡す書類を別の方へ渡してしまった。
    →配布物を渡す際は、名前の確認をする。
  • 注入終了後、けんだくボトルの蓋が不完全で、水分が漏れ、ズボンが濡れた。
    →物品のフタをしっかり確認する
つぼみ
ヒヤリハット6件
 窒息・異食3件
  • 朝の掃除の際に大豆が一粒落ちていた。
    →使用後に部屋の確認を行う。
  • 大豆が二粒落ちていた。(療育で使用していなかったが、どこかに落ちていたのが出て来た様子。)
    →使用後の確認と阿讃も掃除の際に部屋の隅まで確認する。
  • 玩具倉庫に、プラスチックの破片が落ちていた。(1cm×3mmの鋭利な物)Thrが足でふみ気がついた。ままごとで使っていた容器の一部が欠けた物。
    →定期的な点検や、使用後の確認を行う。
     

 対応2件

  • 浴室の扉が開いていた。(洗剤等、備品の倉庫として使用)→開けて用事が終わったら閉めて施錠。
  • 新規評価の子供が洗面台下の扉を開けようとした。石けんで手を洗っての声かけへの反応だった。
    →ハイター等の洗剤類は浴室か手の届かない所へ移動する。
     

 その他1件

  • 朝出勤した際に、事務所のエアコンがつけっぱなしだった。→帰る際の点検を徹底する。
実樹 ヒヤリハット10件  その他8件
  • カギを閉める際にセキュリティーだけかけてカギを閉めずに帰ってしまった。
    →カギまで確認する。
  • ゾウの部屋のカギかけ忘れ。
    →帰りに再度、閉まっているか確認する。
  • 公用車予定表の出しわすれ。
    →朝礼前に印刷する。
  • パンダの部屋のカギかけ忘れ。
    →しっかり確認・ダブルチェック。
  • トイレ掃除後、水を止め忘れていた。
    →掃除後すぐ止める。周りの人も気をつける。掃除した人が外の人に声をかける。
  • 会議室の冷房が入っていた。
    →タイマーをセットする。業務終了後、当番は冷房の確認も行う。
  • コンセントが脱け掛けの状態で放置されていた。埃がたまって火災につながる可能性あり。
    →掃除の際に確認する。三又のコンセントを使用する。
  • 印刷の設定ミスで60枚の無駄なしてしまった。
    →設定は慌てず確実に行う。

 対応2件

  • 夕方のグループ終了後、保護者が迎えに来る前に駐車場に行ってしまった利用者に気づかず保護者から聞き謝罪した。
    →必ず保護者に引き渡す。(迎えが来るまではスタッフと一緒に待つ。
  • 事務のパソコンをセラピストが使用していた。
    →使用しないように徹底する。
めばえ ヒヤリハット4件

 

 チューブ管理1件
  • 人工呼吸器の患者さんの入浴中カニューレからチューブが外れた。
    →洗身時はチューブの場所に気をつける。装着する時は慌てず行う

 忘れ物3件

  • 綿棒とヌルゼリーを利用者宅に忘れた。次の訪問で声掛けしたらキャップを紛失していた。
    →帰る前に持ち物の確認をする。
  • キャロルのカギを持ち帰ってしまった。
    →ポケットに入れずに降車時手かエプロンに入れSTに帰ったらすぐに所定の場所に置く
  • 3月分の交通費の申請書類を提出わすれ。(個人車両使用報告)
    →書類がそろったら施設長へ、その日のうちに提出する。
たんぽぽ ヒヤリハット3件  連絡3件
  • セキュリティ操作の練習中にセコムを作動させてしまった。
    →操作の練習の時は一報セコムへ連絡してから行う。
  • モニタリング報告書の計画作成時・実施日・達成時期の日付間違い。→入力時、再確認を行う。
  • 対象児の療育時間を間違って面接場所へ行き、本人・保護者・スタッフへ迷惑をかけた。
    →各事業所の療育時間・面接時間をしっかり確認する。
4月 実樹 ヒヤリハット5件  その他 確認不足
  • 会議室のカギ閉め忘れ。
  • ハイゼットの車内灯がついたまま。
  • 実樹のカギを借りていたが、用紙に記入しておらず、所在がわからなくなった。
    →カギを借りる際は必ず用紙に記入する。
  • スポーツ教室で当日にお講師の先生が休みになり、領収書を事務部に返却し忘れた。
    →休みが分かった時点で返却する。
  • 母より体調が悪いと休みの連絡あり、欠席加算の用紙には記入したが、当日の予定表に記載なく、予定時間になっても来ないため、担当より再度母へ電話をしてしまう。
    →欠席加算・当日の予定表に記す。余裕があれば担当に伝える。
つぼみ ヒヤリハット6件  片付け3件
  • キリンの部屋で活動中、ついたての奥にブロックが落ちているのを子どもが見つける。
    (午前の活動で使用した物)→ついたての下の隙間が広く、入り込みやすい為。片付けの際、注意して見る。
  • 朝の掃除の際に、マットの隙間におはじきが1つ落ちていた。
    →使用する部屋の確認をしたり、数を数えたりする。
  • 対象児の姉が大豆遊びをした後に、子供